Hemodynamische instabiliteit tijdens dialyse: The Potential Role of Intradialytic Exercise

Abstract

Acute hemodynamische instabiliteit is een natuurlijk gevolg van ontregelde cardiovasculaire fysiologie tijdens hemodialyse (HD). De prevalentie van intradialytische hypotensie (IDH) kan oplopen tot 20-30%, wat bijdraagt tot subklinische, voorbijgaande myocardiale ischemie. Op de lange termijn leidt dit tot progressieve, maladaptieve cardiale remodellering en verslechtering van de linker ventriculaire functie. Men denkt dat dit in belangrijke mate bijdraagt tot de verhoogde cardiovasculaire mortaliteit bij nierziekten in het eindstadium (ESRD). Medische strategieën om hemodynamische instabiliteit tijdens HD acuut te verminderen zijn niet optimaal. Hoewel een programma van intradialytische inspanningstraining talrijke chronische adaptaties lijkt te vergemakkelijken, is er weinig bekend over de acute fysiologische respons op dit type van inspanning. In het bijzonder is de mogelijkheid van intradialytische inspanning om de cardiovasculaire hemodynamica acuut te stabiliseren, en daarmee IDH en myocardischemie te voorkomen, nog niet onderzocht. Deze narratieve review beoogt een samenvatting te geven van de kenmerken en oorzaken van acute hemodynamische instabiliteit tijdens HD, met een overzicht van de huidige medische therapieën om IDH te behandelen. Bovendien bespreken we de acute fysiologische respons op intradialytische inspanning met het oog op het bepalen van het potentieel van deze niet-medicamenteuze interventie om cardiovasculaire hemodynamica tijdens HD te stabiliseren, coronaire perfusie te verbeteren, en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij ESRD te verminderen.

1. Inleiding

Chronische nierziekte (CKD) heeft wereldwijd een prevalentie van 5-10%, wat neerkomt op ~740 miljoen individuen . Alleen al in het VK heeft ongeveer 5,9% van de bevolking gevorderde CKD in de stadia 3-5 . De ziekte wordt gekenmerkt door de inefficiëntie van de glomerulaire vloeistofhuishouding, wat resulteert in metabole acidose door de accumulatie van creatinine, ureum en elektrolyten. Dit leidt tot cardiovasculaire en hematologische complicaties zoals hypertensie, verminderde arteriële compliance, versnelde atherosclerose, cardiomyopathie, hartfibrose en anemie . Het is gebruikelijk dat de levenskwaliteit vermindert en de levensverwachting afneemt.

Een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van <15 ml/min-1 1,73 m2 is indicatief voor nierziekte in het eindstadium (ESRD), waarbij patiënten mogelijk niervervangingstherapie moeten ondergaan, meer specifiek hemodialyse (HD), om de typische functies van de nier te vervangen. Hoewel HD van cruciaal belang is voor de overleving, gaat deze behandeling gepaard met talrijke bijwerkingen, waaronder lusteloosheid, vermoeidheid, prikkelbare benen, spierkrampen, misselijkheid, braken, duizeligheid en een voortdurende systemische ontsteking. Bovendien tast de snelle verwijdering van overtollig vocht acuut de cardiovasculaire hemodynamica aan, waardoor de cardiale output en de gemiddelde arteriële druk (MAP) dalen. De doeltreffendheid van hemodialyse kan worden aangetast doordat de filtratiesnelheid moet worden verlaagd of de HD helemaal moet worden stopgezet, waardoor patiënten boven hun streefgewicht op droge stof blijven. Bovendien kan een verminderde cardiale output tijdens HD leiden tot systemische hypoperfusie en subklinische ischemie. Cerebrale, splanchnische en myocardiale hypoxie versterkt acute en chronische cognitieve, gastro-intestinale barrière- en hartdysfunctie. Deze schadelijke effecten benadrukken de behoefte aan effectieve strategieën om het hemodynamische compromis tijdens HD te verzachten. Een oplossing voor dit probleem zou waarschijnlijk een positieve invloed hebben op de kwaliteit van leven, de morbiditeit en de mortaliteit bij ESRD.

Huidig zijn er beperkte therapeutische opties om hemodynamische instabiliteit tijdens HD aan te pakken. Farmacologische en niet-farmacologische interventies zijn voorgesteld, zoals midodrine, arginine vasopressine, pneumatische compressie van de onderste ledematen, koeling van dialysaat, hemodiafiltratie, nachtelijke HD, ultrafiltratie en natriumprofilering. Gezien het beperkte succes van deze methoden is het van het grootste belang dat nieuwe strategieën worden onderzocht om hemodynamische compromissen tijdens HD tegen te gaan, waardoor de werkzaamheid van de behandeling wordt gemaximaliseerd en het risico voor de patiënt op de korte en lange termijn wordt geminimaliseerd. Het primaire acute effect van inspanning is een verhoogde cardiale output en MAP als reactie op een verhoogde hartslag en een verhoogd slagvolume van de linkerventrikel (LV). Ondanks cardiovasculaire en metabole stoornissen bij ESRD kan deze hemodynamische respons op inspanning ook optreden tijdens HD. Als dat zo is, kan intradialytische inspanning de cerebrale, splanchnische en myocardiale perfusie herstellen. Het is mogelijk dat intradialyse-oefeningen, waarvan de werkzaamheid en veiligheid steeds beter bewezen worden, een haalbaar alternatief kunnen zijn voor de huidige therapieën die gericht zijn op het verlichten van hemodynamische instabiliteit tijdens HD.

Dit overzicht heeft als doel om de acute effecten van HD op cardiovasculaire hemodynamica te karakteriseren en de huidige strategieën om deze verstoringen tegen te gaan te bespreken. Verder zal het potentieel van intradialytische oefening om acuut gecompromitteerde hemodynamica op te lossen worden onderzocht. We zullen het huidige bewijs met betrekking tot de acute fysiologische respons op intradialytische inspanning onderzoeken met het oog op het bepalen van mechanismen waarmee “normale” cardiovasculaire hemodynamica hersteld zou kunnen worden.

2. Cardiovasculair risico in eindstadium nierziekte

Cardiovasculaire ziekte (CVD) is de meest voorkomende doodsoorzaak in ESRD . Verminderde efficiëntie van de nieren is gekoppeld aan een progressieve verslechtering van de cardiovasculaire gezondheid, wat uiteindelijk leidt tot hartfalen, myocardinfarct en beroerte . Patiënten met ESRD hebben een cardiovasculair risico dat veel groter is dan het risico dat verklaard wordt door hypertensie of andere traditionele risicofactoren voor de levensstijl van CVD alleen. Hartfalen en plotse hartdood zijn inderdaad de meest voorkomende doodsoorzaken bij patiënten met HD, in tegenstelling tot atherosclerotische coronaire aandoeningen. Hartpathologie bij ESRD wordt daarom toegeschreven aan talrijke gevolgen van CKD, waaronder chronische ontsteking, hypertensie, verhoogde oxidatieve stress, abnormale activering van het renine-angiotensinesysteem, productie van FGF-23, en hartritmestoornissen. Dit unieke cardiovasculaire fenotype houdt gedeeltelijk verband met de HD-behandeling zelf. Het is bekend dat herhaalde perioden van voorbijgaande ischemie van de hartspier, die worden veroorzaakt door ontstekingen voorafgaand aan de dialyse en een gecompromitteerde intradialyse hemodynamica, bijdragen aan een maladaptieve remodellering van de hartspier met fibrose, hypertrofie en diastolische verstijving van de hartspier. Het zuurstofverbruik van de hartspier is chronisch verhoogd en de verlenging van de depolarisatie van de LV tast de contractiele functie verder aan. Aldus verhoogt CKD, in combinatie met hemodynamische instabiliteit tijdens HD-behandeling, het cardiovasculaire risico bij patiënten met ESRD aanzienlijk.

3. Hemodynamische instabiliteit

Bij afwezigheid van een functionerende nier kan HD-behandeling worden gestart om afvalstoffen te filteren en de vloeistofhomeostase te handhaven. Toxinen zoals ureum, creatinine en stikstof worden verwijderd en vochtoverbelasting wordt tegengegaan. Een grote afname van het plasmavolume kan echter problematisch zijn tijdens HD. Hemodynamische instabiliteit kan leiden tot intradialytische hypotensie (IDH) en verminderde HD-efficiëntie als gevolg van onvoldoende filtratiesnelheid en/of vroegtijdige stopzetting van de behandeling. De snelle afname van het bloedserumvolume tijdens filtratie heeft een ingrijpend effect op de cardiale output (figuur 1). De voorspanning van de hartspier wordt verminderd door een verminderde veneuze terugstroom, en de contractiekracht wordt verder aangetast door ischemie van de hartspier. Chronotrope incompetentie, die verband kan houden met een verminderde catecholaminegevoeligheid vanwege een verminderde renale klaring van circulerende hormonen, is ook waargenomen tijdens HD. De combinatie van een verlaagd slagvolume en de afwezigheid van een compenserende verhoging van de hartfrequentie kan het behoud van de juiste cardiale output verhinderen. Bovendien is er, wanneer grote vloeistofvolumes worden onttrokken, een vertraagde heropname van water uit de interstitiële ruimte, wat leidt tot een onvermogen om het arteriële plasmavolume te normaliseren. Bij 20-30% van de ESRD-patiënten komt dit cardiovasculaire milieu overeen met een algehele afname van de cardiale output en een verminderde myocardiale en systemische perfusie. Uiteindelijk draagt systemische orgaanhypoperfusie bij aan het ontstaan van meerdere pathologieën.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figuur 1

Continue registratie van (a) cardiac output; (b) hartslag; (c) slagvolume; en (d) thoraxvochtgehalte (TFC) tijdens dialyse. Let op de daling van de cardiale output / slagvolume en het ontbreken van voldoende hartslagcompensatie

4. Systemische effecten

Hemodynamische verstoringen tijdens HD zijn bekend dat perfusie van cerebrale, splanchnische, en myocardiale weefsel te verminderen. Er is gerapporteerd dat verminderde intradialytische hemodynamica resulteert in verminderde bloedstroom in de splanchnische regio en ischemische darmschade. Bijgevolg kan door de verhoogde darmpermeabiliteit darmflora in de circulatie “lekken”, wat leidt tot translocatie van endotoxine en een pro-inflammatoire omgeving, waarvan de klinische kenmerken algemene malaise en een verhoogde infectiegraad kunnen omvatten. Niveaus van circulerend endotoxine correleren met verminderde myocardiale contractiliteit en systemische ontsteking bij CKD . Daarom ischemie niet gelokaliseerd tijdens HD, maar is er eerder kans op systemische hypoperfusie. Een veel voorkomende complicatie van HD-behandeling is postdialytische vermoeidheid, die bij 60-97% van de patiënten optreedt. Er wordt gespeculeerd dat dit verband kan houden met een verminderde perfusie van het centrale zenuwstelsel als direct gevolg van een verminderde cardiale output door hypovolemie en myocardiale disfunctie. Patiënten kunnen meer dan vijf uur slaap nodig hebben om te herstellen van postdialysevermoeidheid, wat van invloed is op zowel de therapietrouw als de kwaliteit van leven. Uiteindelijk kan verminderde perfusie van de hersenen leiden tot atrofie van de prefrontale kwab en chronische cognitieve stoornissen. Patiënten die postdialytische vermoeidheid ervaren, hebben ook een significant hogere incidentie van regionale myocardiale disfunctie, wat verder wijst op multiorganaire hypoperfusie en ischemie.

Een verminderde coronaire perfusie, die kan resulteren in acute intradialytische myocardiale ischemie en bedwelming, is uitgebreid gedocumenteerd tijdens HD . De meting van regionale wandbewegingsafwijkingen (RWMA) wordt vaak gebruikt om dit verschijnsel te kwantificeren. Hartverwelming verwijst naar myocardiale segmenten die zich presenteren als hypokinetisch (verminderde ventriculaire wand/langdurige verdikking), akinetisch (geen deformatie), of dyskinetisch (abnormale deformatie), waarbij een >20% afname in regionale hartfunctie ten opzichte van de uitgangswaarde indicatief is voor een verdoofd segment . In een uitgebreide echocardiografische studie ontwikkelde bijna de helft van alle beoordeelde myocardiale segmenten ischemische RWMA tijdens HD. Bovendien waren de ejectiefractie en de systolische bloeddruk acuut verlaagd. Na 12 maanden was een derde van de acuut verdoofde segmenten op baseline gevorderd tot vaste systolische functiedefecten van >60%. Het cumulatieve effect van herhaalde subklinische myocardiale ischemie resulteert dus in maladaptieve LV remodellering en permanente LV systolische disfunctie. Deze bevindingen werden bevestigd met magnetische resonantie beeldvorming (MRI), waarbij de LV contractiliteit en myocard perfusie gecompromitteerd bleken te zijn in 78% van de patiënten. Een positieve associatie tussen de lange as RWMA en ultrafiltratie volume werd waargenomen met zowel HD als hemodiafiltratie (HDF) modaliteiten. Het slagvolume nam tijdens de HD progressief af, wat correleerde met het optreden van ventriculaire RWMA (figuur 2). In deze studie werd de verminderde myocardperfusie voornamelijk beschouwd als een gevolg van de verminderde microcirculatoire bloedstroom en niet zozeer van de stroom in de grote epicardiale vaten; specifieke mechanismen moeten nog worden geïdentificeerd. Deze en andere gegevens leveren sterke aanwijzingen voor acute en chronische cardiale disfunctie tijdens en na de behandeling met HD. Het onderzoek naar methoden om deze hemodynamische verstoringen tegen te gaan lijkt van cruciaal belang voor zowel de kwaliteit van leven als de overleving van de patiënt. Een effectieve interventie zou waarschijnlijk de MAP en cardiale output tijdens HD verhogen, maar hoe dit zich kan verhouden tot verhoogde perfusie en verminderde ischemische schade is op dit moment onbekend.

(a)

(b)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 2

Haemodynamische instabiliteit tijdens HD en HDF (a) afnemende slagvolume-index vastgesteld op basis van aortastroommeting, met een dieptepunt na 230 minuten, en gedeeltelijk herstel op 50 minuten na dialyse; (b) aantal verdoofde cardiale segmenten (lange as) in de tijd (20% vermindering ten opzichte van de uitgangswaarde); (c) negatieve correlatie tussen slagvolume en aanwezigheid van RWMA . Significant verschil tussen HD en HDF. LA verwijst naar de lange as.

5. Methods to Manage Intradialytic Hemodynamic Instability

Een belangrijke maatstaf voor hemodynamische instabiliteit – intradialytische hypotensie – wordt gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk (BP) van 20 mmHg of een daling van het MAP van 10 mmHg tijdens HD. Deze objectieve metingen gaan gepaard met symptomen zoals duizeligheid, lethargie en misselijkheid. Intradialytische hypotensie komt naar verluidt voor bij 20-30% van de HD-behandelingen en complicaties zijn onder meer acute hemolyse, luchtembolie, ischemie van meerdere organen, pericardiale tamponade, bloedingen en sepsis. Strategieën om IDH tegen te gaan omvatten strikte bewaking van de vocht- en voedingsinname, farmacotherapie, pneumatische compressie van de onderste ledematen, en verschillende HD-modaliteiten. Interventies richten zich op een van de twee mechanismen in de cascade van hemodynamische instabiliteit tijdens HD: het verhogen van de veneuze terugstroom via vasoconstrictie of het voorkomen van een snelle daling van het plasmavolume. Er zijn gemengde resultaten gerapporteerd met al deze methoden, en het lijkt erop dat medisch beheer van HD-gerelateerde complicaties een uitdaging is.

5.1. Farmacotherapie

Pharmacologische strategieën om IDH te dempen zijn beperkt. Midodrine, een α1-agonist, kan enige werkzaamheid hebben bij patiënten die zich regelmatig met IDH presenteren. Activering van de alfa-adrenerge receptoren van de arteriolaire en veneuze vasculatuur verhoogt de vasculaire tonus en MAP . Dit mechanisme kan de systolische bloeddruk verbeteren bij patiënten met orthostatische hypotensie ; bij de behandeling van IDH werd echter weinig voordeel waargenomen . Desondanks wordt midodrine momenteel in de klinische praktijk gebruikt, ondanks enige onzekerheid over de veiligheid en werkzaamheid ervan. Arginine vasopressine, (of antidiuretisch hormoon, ADH), een hypothalamus polypeptide, is ook onderzocht . Hoewel de werking van vasopressine op de convoluerende tubulus wellicht weinig invloed heeft op de vochtbalans in de zieke nier, is vasopressine een welbekende vasoconstrictor wanneer het gebonden is aan de V1α-receptoren in vasculaire gladde spieren. De toepassing ervan bij IDH is enigszins effectief gebleken; de meeste studies waren echter van korte duur, met kleine studiepopulaties

5.2. Pneumatische compressie

Intermitterende pneumatische compressie van de onderste ledematen heeft tot doel de contractiekracht van de LV mechanisch te vergroten via een verhoogde veneuze terugstroom en LV-voorbelasting. In een gerandomiseerde cross-overstudie hadden met lucht gevulde compressiekledingstukken, die de onderste ledematen omtreksgewijs vernauwden, weinig effect op de hemodynamiek tijdens HD. Recentere gegevens ondersteunden echter het gebruik van deze techniek, in plaats van intradialytische oefeningen, voor het handhaven van het MAP en het verminderen van hypotensieve episoden. Geen van beide interventies is onderzocht om het acute effect op de hartbedwelming te bepalen. Momenteel is er onvoldoende bewijs om de klinische toepassing van pneumatische compressie voor het verminderen van hemodynamische instabiliteit tijdens HD te ondersteunen.

5.3. Dialysaat koelen

Dialysaatvloeistof bestaat gewoonlijk uit natrium, kalium, calcium, magnesium, bicarbonaat en glucose, die via een semipermeabel membraan met de bloedstroom interageren. Bij gecontroleerde koeling van dialysaat is aangetoond dat de daarmee gepaard gaande toename van de sympathische aandrijving de MAP positief beïnvloedt en IDH vermindert. Er kan echter compartimentering van ureum optreden wanneer het dialysaat wordt gekoeld, als gevolg van verhoogde vasoconstrictie van de vasculaire bedden. Omgekeerd kan dezelfde vasoconstrictie van de systemische vasculatuur de MAP bevorderen en dialyse-geïnduceerde vasodilatatie voorkomen. Desalniettemin is er kans op aanzienlijk ongemak voor de patiënt, een theoretisch risico van hypothermie, en verminderde geschiktheid van de dialyse. Ondanks bewijzen die wijzen op een positief therapeutisch effect van het koelen van dialysaat, wordt deze procedure niet universeel toegepast. Dit is waarschijnlijk te wijten aan onduidelijk bewijs van de effecten op lange termijn op IDH, en het ontbreken van een consensus over de optimale koeling procedures . Verder onderzoek naar het gebruik van gekoeld dialysaat is gerechtvaardigd.

5.4. Hemodiafiltratie

Alternatieve HD-modaliteiten zoals hemodiafiltratie (HDF) maken gebruik van drukgradiënten om oplosmiddelen met een groter molecuulgewicht te verwijderen dan standaard HD . De combinatie van diffusieve en convectieve dialyse kan IDH helpen voorkomen door het koelende effect van grote convectieve vervangingsvolumes die een grotere arteriële vasoconstrictie kunnen induceren en het MAP kunnen verhogen. Dit lijkt te resulteren in een grotere verwijdering van oplosmiddelen, minder IDH, en een lagere mortaliteit en ziekenhuisopnames. De incidentie van RWMA is echter vergelijkbaar met standaard HD, wat suggereert dat er een zekere mate van hemodynamisch compromis blijft bestaan. Het bewijs voor het gebruik van HDF boven standaard HD voor de preventie van IDH is op dit moment niet overtuigend

5.5. Nachtelijke dialyse

De grote afname van het plasmavolume tijdens driemaal per week (3-4 uur per sessie) HD draagt bij tot IDH . Als alternatief wordt nachtelijke HD 3-7 keer per week uitgevoerd, waardoor grote interdialytische gewichtstoename en hypervolemie worden vermeden. Langdurig gebruik wordt in verband gebracht met een betere intradialytische bloeddrukcontrole en verwijdering van oplosmiddelen, naast een verminderde LV hypertrofie . Een meta-analyse van 22.508 patiënten toonde echter geen verschil in mortaliteit tussen nachtelijke HD thuis en conventionele ziekenhuis HD . Bovendien was een deel van de nachtelijke HD-patiënten niet in staat om de behandeling voort te zetten als gevolg van infectie, katheter disfunctie, of ultrafiltratie falen.

5.6. Ultrafiltratie en natriumprofielen

Het onvermogen om vasculaire bedden te vullen tijdens HD kan ook bijdragen aan IDH . Langdurige HD leidt tot een verminderd plasmavolume van het bloed door een verminderde heropname van vocht uit het interstitium. Ultrafiltratieprofilering probeert grote afnames in plasmavolume te voorkomen door perioden van filtratie en herstel af te wisselen om de vasculaire vulling te vergemakkelijken. Theoretisch kan dialysaat-natriumprofilering, in combinatie met ultrafiltratie, de osmotische vasculaire druk verder verhogen, waardoor de verplaatsing van extracellulair water van het plasma naar de intracellulaire ruimte wordt voorkomen en het MAP gunstig wordt beïnvloed. Longitudinale gegevens die het gebruik van natriumprofilering ondersteunen zijn echter niet overtuigend. Bovendien verschillen de technieken voor natriumprofilering aanzienlijk in werkzaamheid en elk van deze technieken moet verder worden onderzocht. Een recente meta-analyse beveelt het gebruik van natriumstapprofilering aan voor de klinische praktijk, maar erkent dat er meer bewijs nodig is om het effect op de patiëntresultaten te bepalen.

6. Intradialytische oefeningen

Het bestrijden van hemodynamische instabiliteit tijdens HD is problematisch, en het blijkt dat de huidige interventies subtherapeutisch kunnen zijn. Tot op heden hebben studies het potentieel van intradialytische oefeningen om IDH en de daarmee samenhangende uitkomsten acuut te verminderen nog niet volledig onderzocht (tabel 1). De acute fysiologische respons op inspanning in een gezond cardiovasculair systeem wordt getypeerd door een verhoogde cardiale output die wordt bereikt door een verhoogde hartslag en een verhoogd slagvolume. Sympathische activering verhoogt de hartslag en de myocardiale contractiliteit, wat leidt tot een hoger slagvolume, cardiale output en arteriële druk. Tijdens submaximale inspanning kan de cardiale output verviervoudigen om aan de zuurstofbehoefte van de skeletspieren te voldoen. Om het hartdebiet verder te verhogen, werken actieve skeletspieren in op vaatbedden om de veneuze terugkeer te bevorderen, waardoor het LV einddiastolisch volume en de contractie toenemen. Arteriële vasodilatatie, die de zuurstoftoevoer naar de werkende spieren ondersteunt, valt samen met vasoconstrictie in niet-actieve weefsels, wat betekent dat de cardiale output effectief kan worden herverdeeld over het myocard en de skeletspieren om aan de metabole eisen van de inspanning te voldoen. Het is aannemelijk dat deze acute reactie op inspanning, met name verhoogde cardiale output, MAP, en coronaire perfusie, een levensvatbaar medium waardoor hemodynamische instabiliteit en cardiale bedwelming tijdens HD kan worden voorkomen (figuur 3). Omdat bekend is dat een progressieve afname van de cardiale output correleert met een verslechtering van de coronaire perfusie tijdens HD, lijkt het logisch dat een toename van de cardiale output, bereikt door intradialytische oefening, de perfusie zou verbeteren en de cardiale stunning zou verminderen. Er is momenteel echter zeer weinig bewijs om deze hypothese te ondersteunen. De acute fysiologische respons op submaximale inspanning bij ESRD is slecht gedefinieerd, met name tijdens HD (tabel 1), waarschijnlijk als gevolg van de uitdagingen die gepaard gaan met het verzamelen van deze gegevens.

Figuur 3

Effecten van hemodynamische instabiliteit tijdens hemodialyse en werkingsmechanisme van de huidige therapeutische interventies, en de mogelijke rol van intradialytische lichaamsbeweging. HD: hemodialyse, MAP: gemiddelde slagaderlijke druk, LV: linker ventrikel, RWMA: regionale wandbewegingsafwijkingen, en CKD: chronische nierziekte.

6.1. Potential Therapeutic Effects

Een zekere indicatie van de acute fysiologische respons op intradialytische inspanning kan worden afgeleid uit de beperkte bestaande gegevens. Van patiënten met ESRD is bekend dat zij een aanzienlijk verminderde maximale functionele capaciteit hebben (~75% van normaal), die wordt veroorzaakt door de maladaptieve LV hypertrofie van de CKD, het verlies van arteriële compliance en een afgestompte chronotrope respons. Deze verstoorde fysiologie zou suggereren dat de acute cardiovasculaire respons op submaximale inspanning waarschijnlijk ook zal verschillen van die van een gezond individu. Bij patiënten met ESRD is uit onderzoek een veranderde cardiovasculaire respons op submaximale inspanning zonder HD gebleken. De hartfrequentie en zuurstofopname (VO2) lijken te zijn verlaagd (~10 & ~45%, respectievelijk) in vergelijking met gezonde personen, maar de datasets zijn klein en niet overtuigend. Bij lichaamsbeweging tijdens HD werd een significante verhoging van HR en BP waargenomen (~15 & ~13%, respectievelijk) met 30 minuten fietsen van lage tot matige intensiteit in vergelijking met standaard HD zonder lichaamsbeweging . Een cardiovasculaire respons op intradialytische oefening is derhalve duidelijk en een gelijktijdige toename van de cardiale output en coronaire perfusie kan worden verondersteld, maar niet bevestigd. Als zodanig kan intradialytische oefening acuut helpen bij het reguleren van hemodynamische instabiliteit. Aërobe oefening tijdens HD kan ook leiden tot een grotere verwijdering van opgeloste stoffen (bijv. ureum, H+ en creatinine). Deze verhoogde dialyse-efficiëntie (ureumreductiesnelheid & Kt/V) wordt verondersteld het resultaat te zijn van een verhoogde spierdoorbloeding en verwijding van capillaire weefselbedden. Deze acute fysiologische respons op intradialyse-oefeningen kan ook bijdragen aan de toename van het bloedvolume door een grotere heropname van bloed uit het weefsel te bewerkstelligen. Het is mogelijk dat dit bijdraagt aan hemodynamische stabiliteit en IDH compenseert. In figuur 3 stellen we een model voor waarbij de acute fysiologische respons op intradialytische inspanning meerdere mechanismen in de cascade van hemodynamische instabiliteit tijdens HD positief kan beïnvloeden.

6.2. Potentiële negatieve effecten

Er moet ook rekening worden gehouden met acute negatieve effecten van intradialytische inspanning. De systolische bloeddruk bleek één uur na intradialytische oefening lager te zijn dan bij HD zonder oefening. Hoewel de patiënten asymptomatisch waren en de bloeddruk aan het eind van de HD was genormaliseerd, bestaat er mogelijk een risico van “rebound” hypotensie als gevolg van intradialytische oefening. Evenzo is gespeculeerd dat intradialytische oefening de door HD veroorzaakte maagischemie verder kan verergeren via de omleiding van de bloedstroom van splanchnisch weefsel naar metabolisch actiever weefsel. Net als bij de gegevens die de potentiële acute effecten van intradialytische oefeningen ondersteunen, zijn er weinig studies die de schade evalueren. Longitudinale intradialytische trainingsstudies, die weliswaar niet specifiek de acute fysiologische respons beoordelen, ondersteunen overwegend de veiligheid van deze interventie. Verschillende trainingsmodaliteiten (fietsen, weerstandsoefeningen en elektrische spierstimulatie) hebben talrijke voordelen met een te verwaarlozen complicatiepercentage aangetoond. Piek zuurstofopname, spierkracht, arteriële compliance, ontsteking en QOL zijn allemaal verbeterd door training. Per saldo lijkt het dus aannemelijk dat de fysiologische respons op intradialytische oefening acuut een gunstig effect kan hebben op de hemodynamiek en de coronaire perfusie, waardoor IDH en cardiale bedwelming worden beperkt. Oefening heeft ook een bewezen voordeel ten opzichte van andere behandelingen, omdat de voordelen zich niet alleen kunnen uitstrekken tot het opheffen van hemodynamische instabiliteit tijdens HD, maar ook tot de talrijke, goed gedefinieerde, chronische fysiologische en psychosociale aanpassingen van cardiovasculaire en weerstandstraining

7. Conclusie

Haemodialyse, hoewel essentieel voor de overleving van patiënten, kan patiënten predisponeren voor cerebrale, splanchnische en coronaire ischemie als gevolg van gecompromitteerde cardiovasculaire hemodynamica. Ondanks de beschikbaarheid van een aantal therapeutische strategieën om hemodynamische instabiliteit tijdens HD te verlichten, wordt de wijdverspreide toepassing van deze behandelingen verhinderd door medische complicaties, beperkte werkzaamheid, en gebrek aan bewijs van goede kwaliteit. Intradialytische oefeningen kunnen een oplossing bieden voor dit behandelingsraadsel en hebben het potentieel om te slagen waar medische therapieën soms subtherapeutisch zijn. Door het verminderen van IDH en het verhogen van de myocardperfusie kan intradialytische oefening acute HD-gerelateerde complicaties verbeteren en een betekenisvol effect hebben op het cardiovasculaire risico en de mortaliteit op lange termijn. Deze potentiële mechanismen vereisen echter verder onderzoek om de acute fysiologische respons op intradialyse-oefeningen volledig te karakteriseren. Het is ook mogelijk dat intradialytische inspanning de acute hemodynamische instabiliteit die gepaard gaat met HD kan verergeren. Hoe dan ook, of het nu om therapeutische of niet-therapeutische oefeningen gaat, experimenten op dit gebied zullen voorlopig bewijs opleveren, niet alleen om de behandeling vorm te geven, maar uiteindelijk ook om de ontwikkeling van veilige en effectieve richtlijnen voor intradialytische oefeningen te onderbouwen. Wij stellen voor om de acute fysiologische respons op intradialytische inspanning te onderzoeken, met de specifieke bedoeling om hemodynamische instabiliteit en cardiale bedwelming tijdens HD te behandelen.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.