Lumbaalpunctie (LP) – OSCE gids

Wat is een lumbaalpunctie?

Een lumbaalpunctie (LP), of “ruggenmergpunctie”, is een belangrijke en veelgebruikte procedure die wordt uitgevoerd in een breed scala van specialismen. Het is daarom belangrijk om de indicaties, de betrokken stappen en de mogelijke complicaties te begrijpen.

Het is ook de moeite waard om te leren door welke lagen de naald gaat tijdens de procedure, aangezien dit een veel voorkomende vraag is bij medische onderzoeken (figuur 2). Opgemerkt moet worden dat deze gids niet bedoeld is om te worden gebruikt voor het uitvoeren van deze procedure op een patiënt. In plaats daarvan is het bedoeld om studenten geneeskunde te informeren ter voorbereiding op examens.

Anatomie

Een lumbaalpunctie is een invasieve test die bedoeld is om toegang te krijgen tot de subarachnoïdale ruimte in het onderste wervelkanaal. De hersenen en het ruggenmerg worden bedekt door drie lagen hersenvliezen: de dura, het arachnoïd en de pia mater (Figuur 1). De subarachnoïdale ruimte ligt tussen het arachnoïd en de pia mater en bevat een oplossing die cerebrospinaal vocht (CSF) wordt genoemd. CSF is een heldere, kleurloze vloeistof die zorgt voor smering rond het ruggenmerg, de intracraniële druk handhaaft, fungeert als een mechanische schokdemper en verschillende stofwisselingsproducten transporteert. Het menselijk lichaam bevat ongeveer 100-150 ml CSF. Zoals u hieronder kunt zien, ligt de subarachnoïdale ruimte dicht bij de ventrale en dorsale kolommen van het ruggenmerg; daarom is anatomisch ruimtelijk inzicht van cruciaal belang voor het uitvoeren van een veilige en nauwkeurige lumbaalpunctie.

Indicaties

Een lumbaalpunctie kan om verschillende redenen nodig zijn, zowel diagnostisch als therapeutisch: ²

• Analyse van het hersenvocht (i.hersenvliesontsteking, multiple sclerose, subarachnoïdale bloeding)
• Spinale epidurale (d.w.z. tijdens de bevalling)
• Spinale medicatie (bijv. analgesie, chemotherapie, antibiotica)
• Vochtverwijdering (bijv. om intracraniële druk te verlagen)

Contra-indicaties

Het uitvoeren van een lumbaalpunctie bij een patiënt met een van de volgende problemen kan gecontra-indiceerd zijn en kan in zeldzame omstandigheden leiden tot levensbedreigende complicaties. Daarom moeten de medische voorgeschiedenis en de klachten van de patiënt van tevoren grondig worden bestudeerd en moet bij twijfel advies worden ingewonnen van een specialist of een neurochirurg. 2,3

• Verdenking van verhoogde intracraniële druk
• Anticoagulantiatherapie (bijv. Warfarine)
• Thrombocytopenie of andere stollingsstoornissen
• Verdenking van een spinaal abces
• Risico op herniatie (bijv. Arnold-Chiari malformatie)
• Acuut ruggenmergtrauma
• Aangeboren afwijkingen aan de wervelkolom

In elk van de bovenstaande omstandigheden moet beeldvorming met CT of MRI plaatsvinden voordat een lumbaalpunctie wordt overwogen. 3

Verzamel apparatuur

Verzamel de juiste apparatuur om een lumbaalpunctie uit te voeren (deze worden in veel ziekenhuizen geleverd als een steriele lumbaalpunctieset):

• Lumbaalpunctienaald: recent bewijs ondersteunt het gebruik van een atraumatische naald om het risico van hoofdpijn na de procedure te verminderen. De naaldgrootte is gebaseerd op ervaring en klinisch oordeel.5
• Steriel veld: om de patiënt en het bed te bedekken
• Chloorhexidine reinigingsoplossing (0.5 % in alcohol 70%) of als alternatief jodium
• Manometer: om de openingsdruk te meten
• Vatjes voor monsterafname
• Lokaal verdovingsmiddel (meestal lidocaïne 1%)
• Syringe (5-10ml) en naalden voor lokale verdoving (meestal één voor het opvangen van het verdovingsmiddel en één voor het toedienen)
• Kleding voor na de lumbaalpunctie
• Pen voor het markeren van de geplande inbrengplaats

Inleiding

Was uw handen en trek PBM aan indien van toepassing.

Stel uzelf voor aan de patiënt, inclusief uw naam en rol.

Bevestig de naam en geboortedatum van de patiënt.

Leg uit wat de procedure zal inhouden en gebruik daarbij patiëntvriendelijke taal: “Vandaag ben ik gevraagd om een lumbaalpunctie uit te voeren, waarbij een fijne naald in de rug wordt gestoken om een klein beetje vocht op te vangen. Ik zal ook wat plaatselijke verdoving gebruiken, om de procedure zo comfortabel mogelijk te maken. Het is heel belangrijk dat we dit onderzoek doen omdat . Er zijn een aantal complicaties die gepaard kunnen gaan met het uitvoeren van een lumbaalpunctie, enkele van de meest voorkomende zijn hoofdpijn en blauwe plekken op de huid na de procedure. Er zijn enkele zeldzame maar veel ernstiger complicaties, waaronder beschadiging van zenuwen met als gevolg pijn en zwakte in de benen en ook infectie.”

Geef toestemming om een lumbaalpunctie uit te voeren.

Vraag de patiënt of hij/zij pijn heeft voordat u verder gaat met de klinische procedure.

Bepaal de inbrengplaats

Stippel de inbrengplaats uit bij de patiënt:

• Terwijl de patiënt staat, tekent u L4 af door een lijn te trekken tussen de hoogste punten van de bekkenkammen.
• Palpate boven voor L3 en onder voor L5.
• De inbrengplaats kan worden afgetekend tussen L3/4 of L4/5, afhankelijk van de anatomische kenmerken van de patiënt.

Positioneer de patiënt

Ligg de patiënt op zijn zij in foetushouding: vraag de patiënt naar voren te buigen terwijl de knieën naar de borst worden gebracht.

Bereid de inbrengplaats voor

Reinig de inbrengplaats en het omliggende gebied grondig met chloorhexidineoplossing en laat het drogen.

Was uw handen en trek steriele handschoenen aan.

Breng een steriele hoes met opening over de inbrengplaats aan.

Lokaal verdovingsmiddel

Trek het lokaal verdovingsmiddel op en vervang vervolgens de treknaald door een nieuwe voor de injectie.

Spuit plaatselijke verdoving rond de plaats en geef het enige tijd om in te werken (ten minste enkele minuten).

Het is belangrijk de patiënt te waarschuwen dat dit aanvankelijk zal prikken, maar daarna snel verdoofd zou moeten worden.

Voer de lumbaalpunctie uit

Druk de lumbaalpunctienaald op de huid van de patiënt over de insteekplaats en vraag of deze scherp aanvoelt (als dit het geval is, suggereert dit dat er meer plaatselijke verdoving of tijd nodig is).

Als de patiënt het scherpe gevoel niet voelt, moet u doorgaan met het uitvoeren van de lumbaalpunctie.

Duw de lumbaalpunctienaald langzaam door de insteekplaats, een beetje craniaal gekanteld. De schuine kant van de naald moet naar lateraal wijzen als u hem inbrengt. Als u een atraumatische naald gebruikt, brengt u eerst de korte introductienaald in en steekt u vervolgens de langere atraumatische naald hier doorheen.

De naald gaat door de volgende lagen voordat hij de subarachnoïdale ruimte bereikt:

1. Huid
2. Subcutaan vet
3. Supraspinous ligament
4. Interspinous ligament
5. Ligamentum flavum
6. Dura mater
7. Subdurale ruimte
8. Arachnoid mater

Als de naald door de drie gedefinieerde ligamenten gaat, worden normaal gesproken drie ‘pops’ (plotselinge vermindering van de weerstand) gevoeld. Na de derde ‘plof’ (ligamentum flavum) moet de dura zijn doorbroken en moet er liquor beginnen te stromen door het lumen van de lumbaalpunctie-naald. Als er geen liquor door de naald stroomt, probeert u de naald iets terug te trekken en de schuine kant van de naald naar craniaal te draaien.

Meting van de openingsdruk

Als er eenmaal liquor door de lumbale punctienaald stroomt, kunt u de openingsdruk meten door een manometer aan te brengen en te noteren op welk niveau de meniscus van de liquor bezinkt. Het meten van de openingsdruk hoeft niet routinematig te gebeuren.

Verzamel een CSF-monster

CSF moet worden verzameld met een aseptische, niet-aanrakende techniek terwijl het uit de achterkant van de lumbaalpunctienaald druppelt.

Herhaling van CSF kan diagnostisch (bijvoorbeeld bij verdenking op meningitis) of therapeutisch (bijvoorbeeld bij goedaardige intracraniële hypertensie) zijn. U moet een geschikt volume afnemen op basis van uw bedoelingen (gewoonlijk 8-15 ml voor diagnostische doeleinden), en dit in de juiste laboratoriumcontainers plaatsen.

Voor sommige aandoeningen, zoals subarachnoïdale bloeding, is het belangrijk de containers opeenvolgend te nummeren, zodat u weet in welke volgorde de CSF-monsters zijn genomen (dit kan u in staat stellen onderscheid te maken tussen een traumatische tap en subarachnoïdale bloeding).

Verwijderen van de naald

Verwijder de lumbaalpunctienaald langzaam en compresseer de plaats met wat steriele gaasjes totdat u een verband aanbrengt.

Gooi de lumbaalpunctienaald onmiddellijk weg in een afvalbak voor scherpe voorwerpen.

Om de procedure af te ronden…

Wijst u de resterende klinische apparatuur weg in een afvalbak.

Wast u uw handen.

Leg de patiënt uit dat de procedure nu is voltooid en adviseer hem of haar om tenminste de komende 30 minuten plat te blijven liggen.

Wijst u de PBM’s op de juiste wijze weg en wast u uw handen.

Vraag de patiënt en het verplegend personeel u te informeren als zij merken dat de plaats rood, ontstoken of pijnlijk wordt.

Zend de liquormonsters naar het laboratorium voor analyse.

Interpretatie van de resultaten

Wanneer een lumbaalpunctie om diagnostische redenen wordt uitgevoerd, kunnen de resultaten worden geïnterpreteerd met een grondige analyse van de liquormonsters (tabel 1). Sommige onderdelen van deze analyse kunnen aan het bed worden uitgevoerd, terwijl andere een beoordeling door een specialist in het laboratorium vereisen. 7

Bij patiënten die zich presenteren met klinische verschijnselen van meningitis (koorts, nekstijfheid, hoofdpijn), zijn er drie hoofdoorzaken te onderscheiden: virale, bacteriële en tuberculose (tabel 2). Virale meningitis is meestal zelflimiterend, terwijl bacteriële meningitis en tuberculose onmiddellijke behandeling met de juiste antimicrobiële middelen vereisen. Daarom mag bij verdenking op enigerlei vorm van meningitis de behandeling niet worden vertraagd door de resultaten van de microbiologie, en moeten de patiënten onmiddellijk een empirische antibioticakuur krijgen.

Complicaties van lumbaalpunctie 2

• Hoofdpijn
• Infectie
• Bloedingen
• Cerebrale herniatie (i.b.v. Arnold-Chiari malformatie)
• Radiculopathie
• Rugpijn

1. Henry Gray. Gray’s Anatomy. Thecale zak. Verkrijgbaar bij: .
2. Kimberly Johnson DS. Lumbaalpunctie: Techniek, indicaties en complicaties bij volwassenen. UptoDate. 2018 . Available from: .
3. Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimer Dementie Diagnose, Beoordeling Dis Monit. 2017;8:111-26.
4. Rochwerg Bram, Almenawer Saleh A, Siemieniuk Reed A C, Vandvik Per Olav, Agoritsas Thomas LL et al. Atraumatische (penpunt) versus conventionele naalden voor lumbaalpunctie: een richtlijn voor de klinische praktijk. BMJ. 2018;361.
5. Abe KK, Yamamoto LG, Itoman EM, Nakasone TAF, Kanayama SK. Lumbaalpunctie naaldlengte bepaling. Am J Emerg Med. 2005;23(6):742-6.
6. Henry Gray. Gray’s Anatomy. Supraspinatus ligament. Verkrijgbaar bij: .
7. Paul Hamilton IB. Neurologische Onderzoeken. In: Kerr E, editor. Data Interpretation for Medical Students. 2nd ed. Lancaster: Carnegie Book Production; 2012. p. 223-7.

Editor

Samantha Strickland

Reviewer

Mr George Spink (FRCS SN)

Consultant Neurochirurg