Mechanische beademing vereenvoudigen – Deel 6 – Uw initiële instellingen kiezen

Augustus 27, 2018

Simplifying Mechanical Ventilation – Part 6 – Choosing Your Initial Settings

Het kiezen van uw eerste instellingen: Ik hoop dat u nu ziet met welke fysiologie u rekening moet houden bij het instellen van de ventilator en wat uw doelen voor elke fysiologie zijn. Als uw patiënt niet in een van deze drie categorieën past, dan stel ik mijn ventilator in alsof ik een patiënt met refractaire hypoxemie behandel om een longbeschermende strategie te behouden, zelfs als ze niet denken dat ze een significante longziekte hebben. Het is aangetoond dat het handhaven van een longbeschermende strategie met laag-volume beademing longschade veroorzaakt door beademing vermindert en de schade beperkt, zelfs bij patiënten zonder refractaire hypoxemie en ARDS (1-2).

Stap 1: Kies uw modus

Ik heb de verschillende modi in de voorgaande 5 delen uitvoerig besproken en de onderstaande grafiek geeft u een overzicht waarin de basisprincipes van elke modus worden uitgelegd.

Volume Assist/Control:

Kiest u voor een volumemodus, dan heeft u het voordeel dat u meer controle heeft over de minuutbeademing van uw patiënt, omdat u een beoogd tidaal volume en een snelheid kunt instellen. In Assist Control kan de patiënt de ventilator activeren (Assist Breath) en zijn eigen snelheid bepalen, maar als hij eenmaal getriggerd is, krijgt hij het door u ingestelde getijdevolume. Als de patiënt apneu wordt of als u de snelheid veel hoger instelt dan de patiënt ademt, dan krijgt de patiënt alle controleademhalingen. Ik gebruik deze modus bij mijn patiënten met ernstige obstructieve aandoeningen (Astma & COPD), zoals we in deel 4 hebben besproken. Deze modus heeft ook het voordeel dat het ademteugvolume wordt gecontroleerd, waardoor volumetrauma wordt voorkomen en een laag ademteugvolume wordt gegarandeerd.

Nadelen:

Het nadeel van een volumemodus is dat de inspiratoire stroomsnelheid een constante is en niet een variabele vertragende inspiratoire stroomsnelheid zoals we zien bij drukademhaling en ons normale fysiologische ademhalingspatroon. Een variabel vertragend inademingspatroon zorgt voor een zeer snelle inspiratoire stroomsnelheid aan het begin van de ademhaling, waarna gedurende de rest van de inademing de stroomsnelheid vertraagt. Door deze constante inspiratoire flow die we gebruiken bij volume ademhalingen, kunnen patiënten oncomfortabel worden.

We kunnen het stromingspatroon niet precies evenaren, maar een manier om het comfort van een patiënt te verbeteren is door de inspiratoire flow te verhogen. Een normale inspiratoire flow kan variëren tussen 60-90 liter/minuut, en u kunt de flow verhogen om een snellere ademhaling te geven en zo te proberen ons vertragende flowpatroon na te bootsen. De ademhaling zal nog steeds een constante stroom zijn en zal niet vertragen gedurende de inspiratie zoals een drukademhaling of een normale ademhaling zou doen. Een andere voorzichtige overweging bij het gebruik van een volumemodus is dat u controle heeft over het getijdevolume, maar niet over de PIP. Het doel is om de PPlat <30 mm Hg te houden om barotrauma te voorkomen. Houd er rekening mee dat de PIP bij elke ademhaling constant op het scherm van de ventilator wordt weergegeven, maar om een PPlat te verkrijgen moet u een eindinspiratiepauze houden om er zeker van te zijn dat de PPlat minder dan 30 mm Hg is.

Drukassistentie/Controle:

Als u voor een drukmodus kiest, is het voordeel mogelijk het comfort van de patiënt als gevolg van de variabele vertragende inspiratoire flow die we hierboven en ook in deel 5 hebben besproken. Het kan u ook het voordeel geven van een betere oxygenatie door de constante drukgolfvorm die we ook in deel 5 hebben besproken. U kunt ook de druk beperken en daardoor barotrauma voorkomen.

Nadeel:

Het nadeel is duidelijk dat u de controle over de minuutbeademing kunt verliezen. U kunt een snelheid instellen, maar als dit een ondersteuningsmodus is, kan de patiënt de ventilator activeren, maar als hij dat doet, krijgt hij een vaste druk. Als uw patiënt apneu ontwikkelt of u stelt een hogere snelheid in dan de intrinsieke snelheid, dan krijgt hij alle gecontroleerde ademhalingen. U moet goed op het toegediende getijdevolume letten om er zeker van te zijn dat het volume niet te hoog of te laag is, vooral bij iemand met een veranderende longcompliance of bronchospasme.

Drukgereguleerde volumeregeling (PRVC)

Een modus die in veel medische centra erg populair is, staat bekend als drukgereguleerde volumeregeling (PRVC), maar staat bekend onder verschillende namen, afhankelijk van het merk van de ventilator dat u gebruikt.

Als u een drukmodus wilt gebruiken met alle theoretische voordelen van dien, de druk niet steeds wilt aanpassen en een getijdevolume wilt bereiken zoals bij een volumemodus, dan is PRVC de modus voor u. Dit is een slimme manier van beademen en ik leer mijn cursisten vaak dat er bij deze manier van beademen een denkbeeldige ademhalingstherapeut is die is verkleind en in de ventilator is geplaatst. Het is de taak van de denkbeeldige therapeut om een ingesteld ademteugvolume te leveren met een zo laag mogelijke druk.

De kleine therapeut levert een ademteug met een vertragende inspiratoire flow en constante druk (net als bij een normale drukmodus), maar nu is de adem gericht op een ademteugvolume en gaat over tot expiratie als dat volume is bereikt (net als bij een volumemodus). Normaal gesproken geeft een drukademhaling een constante druk gedurende een bepaalde tijd, ongeacht het geleverde volume. Deze kleine therapeut berekent de therapietrouw van de patiënt en geeft de laagst mogelijke druk (in plaats van een constante druk die handmatig moet worden aangepast) om het ingestelde ademvolume te leveren.

Naast het berekenen van de therapietrouw van de longen en het leveren van een ingesteld ademvolume, krijgt de kleine therapeut ook instructies om een bepaalde druk (druklimiet) niet te overschrijden om dit ademvolume te leveren. Als de compliance te veel afneemt (de longen worden stijver) dan zal de therapeut geen druk meer geven om het getijdevolume te leveren als de druklimiet is bereikt. Als de druklimiet bijvoorbeeld is ingesteld op 30 mm Hg en het ingestelde getijdevolume is ingesteld op 500 mL, dan zal de patiënt, als de druklimiet is bereikt en de patiënt slechts 250 mL van de ingestelde 500 mL heeft gekregen, slechts 250 mL krijgen en niet 500 mL. Het voordeel is dat deze modus beschermt tegen barotrauma (VILI veroorzaakt door hoge beademingsdrukken).

Nadeel:

Deze modus is erg populair in veel centra, dus het is belangrijk om de nadelen te begrijpen. Deze kleine therapeut is echter niet altijd de slimste en kan vaak voor de gek worden gehouden. Als uw patiënt bijvoorbeeld geagiteerd raakt door de toegenomen ademhalingsarbeid, dan kan het voor de piepkleine therapeut lijken alsof de therapietrouw van de patiënt beter wordt omdat hij meer inspanning levert. In werkelijkheid kan de verhoogde inspanning komen doordat de therapietrouw van de patiënt verslechtert, hij meer druk wil en rusteloos en onrustig wordt. Naarmate ze meer opgewonden raken, kunnen ze meer tachypneïsch worden en harder werken om adem te halen. De kleine therapeut denkt echter dat ze het beter doen en geeft minder druk – een vicieuze cirkel. Je kunt ze verdoven, maar misschien helpt het om ze meer druk te geven of een vaste druk, maar dit kan betekenen dat ze overgaan op een drukmodus. Een ander nadeel is dat als de patiënt veel hoest, de hoge druk tijdens het hoesten kan leiden tot hoge drukken op de ventilator en de ventilator vroegtijdig kan expireren.

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV + PS)

Dit is de meest populaire modus op bijna alle intensivecareafdelingen voor kinderen en ook op sommige intensivecareafdelingen voor volwassenen. Deze modus kan worden gecombineerd met volumeassistentie/-controle, drukassistentie/-controle of drukgereguleerde volumecontrole. Met deze modus kan de patiënt alle drie de typen ademhalingen ontvangen: ondersteunde ademhalingen, gecontroleerde ademhalingen en ondersteunde ademhalingen (druk ondersteund). U kunt niet alleen SIMV + PS kiezen, maar u moet deze modus selecteren om te gebruiken met een volume-, druk- of PRVC-modus. Hoe deze modus werkt, hebben we in deel 1 besproken (bekijk hem nog eens als dat nodig is).

Er is eigenlijk geen grote, op bewijs gebaseerde reden waarom we hiervoor op de PICU kiezen, maar in theorie heeft het enkele voordelen. Ten eerste heeft uw patiënt naast de gecontroleerde of ondersteunde ademhaling de mogelijkheid om ondersteunde ademhalingen te doen, wat diafragmatische zwakte kan voorkomen die snel kan ontstaan als de ademhalingen van uw patiënt allemaal worden ondersteund of gecontroleerd (3). Ten tweede zijn de ondersteunde of gecontroleerde ademhalingen die uw patiënt krijgt zeer nuttig, vooral bij pediatrische patiënten die mogelijk agressiever moeten worden verdoofd. Kinderen hebben vaak meer sedatie nodig, wat kan leiden tot ademhalingsdepressie en apneu. Dus als mijn patiënt is ingesteld op een lage ademhalingsfrequentie en voldoende ondersteunde ademhalingen krijgt (drukondersteuning) en nu apneu wordt als gevolg van de sedatie, dan ben ik in ieder geval blij dat ze deze gecontroleerde ademhalingen krijgen toegediend. Ten derde, als ik de snelheid van de ventilator verminder, verminder ik eigenlijk alleen de ondersteunde of gecontroleerde ademhalingen, zodat mijn patiënt het merendeel van zijn ademhalingen als spontane, ondersteunde ademhalingen zou moeten krijgen. Wanneer mijn beademingsfrequentie tot een minimum is teruggebracht en mijn patiënt voldoende ondersteunde ademhalingen krijgt, is hij waarschijnlijk klaar voor extubatie. Dit lijkt zinvol en als u zich afvraagt waarom dit niet ook bij al onze volwassen patiënten wordt gebruikt: de beschikbare gegevens tonen aan dat het spenen op SIMV, in vergelijking met dagelijkse spontane ademhalingsproeven, een vertraagde beademingsbevrijding liet zien (4). De vierde reden waarom we dit op de PICU gebruiken is dat we het altijd zo hebben gedaan, dus er is comfort en vertrouwdheid met het gebruik ervan bij verpleegkundigen, respiratoir therapeuten en artsen.

Nadeel:

Deze modus kan leiden tot ventilator-patiënt dyssynchronie en agitatie en ongemak bij de patiënt. Ik denk dat een van de belangrijkste redenen waarom dit gebeurt is dat de patiënt verschillende soorten ademhalingen kan krijgen. Als uw patiënt net een van de verplichte ademhalingen heeft geactiveerd en laten we zeggen dat hij een ademvolume van 300 cc heeft gekregen (ongeacht of het een druk- of volumetoediening was) en vervolgens een ademhaling met drukondersteuning activeert en slechts 100 cc krijgt, omdat hij misschien nog zwak is, dan kan hij zich ongemakkelijk voelen. Ze hebben misschien genoten van die grotere ademteug, maar zijn ongelukkig met de kleinere ademteug met drukondersteuning. Om uw patiënt te helpen, mag u hem niet alleen verdoven, maar moet u de ademhaling met drukondersteuning opvoeren tot ten minste ½ tot ¾ van het ondersteunde of gecontroleerde ademhalingsvolume en de drukondersteuning bijstellen als het slechter of beter gaat met uw patiënt. Dit is zo belangrijk en ik zie voortdurend deze fout van een te lage drukondersteuning worden ingesteld door artsen en ademhalingstherapeuten die vaak leidt tot de patiënt over sedatie.

Oxygenatie Dials:

Fraction of Inspired Oxygen (fi02)

U moet een hoeveelheid fi02 selecteren tussen 0,21% – 1,00%. Zoals ik in DEEL 5 heb vermeld, geef ik mijn onlangs geïntubeerde patiënt gewoonlijk een korte tijd 100% dan snel draai de wijzerplaat neer aan 40-50% en uiteindelijk probeer om hen < 60% te houden om de schadelijke gevolgen van hyperoxia te vermijden. Hyperoxie kan schadelijk zijn voor uw patiënten en moet daarom zo snel mogelijk worden teruggebracht tot minder dan 60% om de zuurstofsaturatie op 90-94% te houden (5). Een onveilige, maar veel voorkomende praktijk is om een patiënt op 100% zuurstof te zetten en deze langzaam af te bouwen. Veel te vaak wordt de zuurstof te langzaam afgebouwd of, erger nog, vergeten. Zuurstof en de effecten van hyperoxie zijn niet goedaardig en worden in verband gebracht met slechtere resultaten (5).

Dus na mijn intubatie zal ik de fi02 snel terugschroeven tot 40% en dan meer zuurstof geven (indien nodig) om de zuurstofsaturatie tussen 90-94% te houden (ARDSnet-doel 88-95%). Ik beschouw het als een noodgeval als mijn patiënten niet binnen een paar uur na intubatie tot minder dan 60% kunnen worden gesaneerd en het me laat weten dat ik misschien te maken heb met een patiënt met refractaire hypoxemie en dat ik misschien eerder agressiever moet zijn in hun behandeling. Soms kan de hypoxemie het gevolg zijn van atelectase en hebben ze tijd nodig om hun alveoli te recruteren. In de tussentijd overweeg ik verdere interventies zoals het opnieuw aanpassen van mijn PEEP, verlamming, buikligging en misschien, als deze maatregelen falen, ECMO. Dus snel verslappen van Fi02 voorkomt effecten van hyperoxie en vertelt u ook eerder de ernst van hun hypoxemie om vroegtijdige agressieve therapie te overwegen.

PEEP:

Er is helaas geen draaiknop die u kunt draaien die zegt gemiddelde luchtwegdruk, maar u zal worden gevraagd om de PEEP in te stellen. Om de gemiddelde luchtwegdruk te optimaliseren en voor effectieve oxygenatie te zorgen, moeten we een optimaal PEEP-niveau instellen. Ik stel meestal een minimum van 5 mmHg PEEP in, maar het kan zijn dat uw PEEP veel hoger moet worden ingesteld op basis van de ideale PEEP van uw patiënt, zoals we eerder hebben besproken.

Ventilatie-instelwielen:

Respiratiesnelheid:

Dit is echt de belangrijkste manier waarop we de beademing verbeteren, omdat we het getijdevolume meestal instellen op 6 mL/kg op basis van het ideale lichaamsgewicht en proberen hier niet te ver van af te wijken. Zoals we hebben besproken, als een patiënt een ernstige metabole acidose heeft, willen we een zeer hoge ademhalingsfrequentie, en als een patiënt obstructieve fysiologie heeft, willen we een lage snelheid. Voor beide patiënten moet u na 20-30 minuten een bloedgascontrole uitvoeren en de snelheid dienovereenkomstig aanpassen.

Denk eraan dat als uw snelheid te hoog is, u een auto-peep kunt ontwikkelen, zodat u ofwel uw snelheid moet verlagen of uw inspiratoire tijd of inspiratoire flow moet aanpassen. We hebben besproken dat de meerderheid van de patiënten permissieve hypercapneu (of onderdanige hypercapneu) verdraagt, met uitzondering van zwangere vrouwen, patiënten met ernstig hoofdletsel die een verhoogde ICP hebben, en patiënten met ernstige pulmonale hypertensie. Deze patiënten hebben mogelijk meer sedatie nodig, omdat de effecten van hyperacapnie oncomfortabel kunnen zijn.

Wanneer u een pediatrische patiënt intubeert, hebben zij een hogere ademhalingsfrequentie nodig, wat voor hen een normale ademhalingsfrequentie kan zijn (zie de onderstaande tabel).

Gecombineerde zuurstofvoorziening & Beademingsschijven:

Inspiratoire tijd/Expiratoire tijd/Flow Rate:

We hebben dit in andere secties besproken door de I:E-verhouding om verschillende redenen te wijzigen. Als u de gemiddelde luchtwegdruk van een patiënt wilt verhogen en een hogere inspiratoire druk wilt geven, moet u een langere inspiratoire tijd toestaan. Als je te maken hebt met obstructieve fysiologie, kan het zijn dat je de inspiratoire tijd moet verkorten, waardoor een ademhaling sneller gaat en de patiënt dus meer tijd heeft om uit te ademen.

Take Home Points:

• We hebben in deze 6 delen veel beademingsmethoden besproken, maar om te beginnen moet u zich vertrouwd maken met een of twee methoden en die goed aanleren.
• Denk bij het instellen van uw ventilator aan de fysiologie van uw patiënt.
• Bij ernstige metabole acidose (deel 3) – hoge minuutbeademing, en controleer de pH opnieuw.
• Obstructieve fysiologie (deel 4): Lage snelheid, overweeg een volumemodus, verhoogde inspiratoire flow (indien nodig) en controleer op luchtinsluiting
• Refractaire hypoxemie (deel 5): Stel adequate PEEP in, beademing met laag getijdevolume van 6 mL/Kg op basis van ideaal lichaamsgewicht
• Alle andere patiënten instellen alsof ze refractaire hypoxemie hebben, omdat ze risico lopen op de ontwikkeling van longletsel tijdens mechanische beademing

Vroeg in mijn carrière haalde ik veel plezier uit het succesvol en vakkundig intuberen van een patiënt. Tegenwoordig is mijn grootste vreugde echter het succesvol extuberen van mijn patiënten, omdat ik me realiseer dat er zoveel mis kan gaan vanaf het moment dat een patiënt wordt geïntubeerd tot het moment dat hij klaar is om te worden geëxtubeerd. Intubatie brengt zijn eigen belangrijke risico’s met zich mee, maar van even groot belang zijn de risico’s van mechanische beademing. Deze 6-delige serie was slechts bedoeld om u de basisprincipes van mechanische beademing bij te brengen. Er valt nog zoveel te leren op het gebied van mechanische beademing, maar ik hoop dat deze serie u helpt om optimale zorg te blijven verlenen aan uw patiënten!

1. Futier E et al. A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery” (Een proef met laag-volume beademing bij buikchirurgie). N Engl J Med 2013. PMID: 23902482
2. Serpa Neto A. et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: Een meta-analyse. JAMA 2012. PMID: 23093163
3. Levine S et al. Rapid Disuse Atrophy of Diaphragm Fibers in Mechanically Ventilated Humans. N Engl J Med 2008. PMID: 18367735
4. Esteban A et al. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation: Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995. PMID: 7823995
5. Pannu SR. et al. Too Much Oxygen: Hyperoxia and Oxygen Management in Mechanically Ventilated Patients. Semin Respir Crit Care Med 2016. PMID: 26820270

Voor meer over dit onderwerp Kijken:

• Frank Lodeserto bij REBEL EM: Vereenvoudiging van Mechanische Ventilatie – Deel I
• Frank Lodeserto bij REBEL EM: Vereenvoudigen van Mechanische Ventilatie Deel 2 – Doelen van Mechanische Ventilatie & Factoren die Oxygenatie en Ventilatie regelen
• Frank Lodeserto op REBEL EM: Vereenvoudigen van Mechanische Ventilatie Deel 3 – Ernstige Metabole Acidose
• Frank Lodeserto bij REBEL EM: Vereenvoudigen van Mechanische Ventilatie Deel 4 – Obstructieve Fysiologie
• Frank Lodeserto bij REBEL EM: Simplifying Mechanical Ventilation Part 5 – Refractory Hypoxemia & APRV

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

De volgende twee tabbladen veranderen de inhoud hieronder.

• Bio
• Laatste berichten

Frank Lodeserto MD

Associate Professor, Geisinger Commonwealth School of Medicine Program Director, Critical Care Fellowship Adult & Pediatric Critical CareGeisinger Medical CenterJanet Weis Children’s HospitalDanville, PA

Laatste berichten van Frank Lodeserto MD (zie alle)

• De RELAx Trial: Wat is de optimale PEEP bij patiënten zonder ARDS? – 1 februari 2021
• COVID-19 Update: Het COVID-19-vaccin van Pfizer – 15 december 2020
• Hemofagocytische lymfohistiocytose (HLH): A Zebra Diagnosis We Should All Know – July 30, 2020