Overgangscelcarcinoom (urineblaas)

Transitiecelcarcinoom (TCC), ook wel urotheelcelcarcinoom (UCC) van de blaas genoemd, is de meest voorkomende primaire neoplasma van de urineblaas, en blaas-TCC is de meest voorkomende tumor van het gehele urinewegstelsel.

Dit artikel gaat specifiek over overgangscelcarcinomen van de blaas. Gerelateerde artikelen zijn:

• algemene bespreking: transitional cell carcinoma of the urinary tract
• TCC’s op andere plaatsen:
  • overgangscelcarcinoom van het nierbekken
  • overgangscelcarcinoom van de ureter
  • overgangscelcarcinoom van de urethra

andere histologieën:

• squameus celcarcinoom van de blaas
• adenocarcinoom van de blaas

Epidemiologie

De epidemiologie van overgangscelcarcinomen van de blaas is vergelijkbaar met die van de rest van de urinewegen: raadpleeg TCC van de urinewegen voor meer informatie.

Clinische presentatie

Hematurie is de meest voorkomende presenterende klacht, die macroscopisch of microscopisch kan zijn. Een tumor die zich bij de vesicoureteric junction bevindt kan leiden tot ureterale obstructie en hydronefrose, hetgeen zich kan uiten in pijn in de flank. Bovendien kan een tumor in de buurt van de urethrale opening leiden tot obstructie van de blaasuitgang en urineretentie.

Soms zijn patiënten pas aanwezig als systemische symptomen van metastatische ziekte aanwezig zijn.

Diagnose en lokale stadiëring van de tumor worden gewoonlijk bereikt met cystoscopie en een biopsie van de volledige dikte.4

Pathologie

Zoals elders langs de urinewegen vallen overgangscelcarcinomen van de blaas in twee brede groepen 4:

• superficieel: 70-80%
  • meest zijn papillair 70%
  • hooggradig carcinoma in situ: 30% (zie TCC gradering)
• invasief: 20-30%

Locatie

De blaas is verreweg de meest voorkomende plaats van transitional cell carcinomen, 50 keer vaker dan TCC van het nierbekken, en 100 keer vaker dan TCC van de urineleider 1. TCC’s van de blaas zijn de meest voorkomende tumor van de gehele urinewegen.

Er is een associatie bekend van TCC’s die zich ontwikkelen binnen blaas diverticula, vermoedelijk als gevolg van urinaire stasis die leidt tot chronische urotheliale irritatie en mogelijk overdreven blootstelling aan urinaire carcinogenen 10-12.

Risicofactoren

• cyclofosfamide (een chemotherapeutisch middel) verhoogt het risico van blaasovergangscelcarcinoom met een dosis-reactiepatroon 8
• aromatische aminen in tabaksrook
• arylamines gebruikt bij de productie van rubber en plastic
• polycyclische aromatische koolwaterstoffen in industriële verbrandingsprocessen (zoals smelten)

Radiografische kenmerken

Imaging van blaasovergangscelcarcinomen heeft een aantal functies:

• incidentele ontdekking van de tumor
• tumor stadiëring (zie stadiëring van overgangscelcarcinoom van de blaas)
  • tumor stadiëring van lokaal gevorderde massa’s
  • evaluatie van verre metastasen en nodale status
• surveillance

Ultrasound

Ultrasound heeft een beperkte rol te spelen in de diagnose of de stadiëring van overgangscelcarcinomen van de urinewegen in het algemeen.

CT

Blaasovergangscelcarcinomen verschijnen ofwel als focale regio’s van verdikking van de blaaswand, of als massa’s die in het blaaslumen uitsteken, of in gevorderde gevallen, zich uitbreiden naar aangrenzende weefsels. De dikte van de blaaswand moet met de nodige voorzichtigheid worden beoordeeld, omdat deze verandert met de mate van blaasverwijding en varieert van patiënt tot patiënt, bv. bij patiënten met blaasuitgangsobstructie ten gevolge van goedaardige prostaathypertrofie. In het algemeen moet een asymmetrische verdikking van de mural echter met argwaan worden bekeken.

De massa’s zijn van zacht-weefsel attenuatie en kunnen met kleine calcificaties zijn bezet.

Hoewel de CT geen onderscheid kan maken tussen T1, T2 en T3a (microscopische extravesicale uitzaaiing), kan hij wel onderscheid maken tussen T3b tumoren (stranding/nodules in perivesicaal vet) en T4 tumoren (directe uitbreiding in aangrenzende structuren/verlies van normaal vetvlak).4

Voorzichtigheid is geboden bij de CT van T1, T2 en T3a (microscopische extravesicale uitzaaiing).

Voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van stranding of nodulariteit na transurethrale resectie of zelfs biopsie, aangezien deze veranderingen postoperatief kunnen zijn 4.

Nodale metastasen komen veel voor, gezien in 30% van de T2 tumoren en 60% van de T3 en T4 tumoren 4.

CT of conventionele urografie

De primaire rol van urografie is bij de beoordeling van de rest van de urinewegen op overgangscelcarcinomen van het nierbekken of de urineleider.

Wanneer de tumoren groot zijn en een papillaire morfologie hebben, kan contrast dat de interstices tussen papillaire projecties vult, leiden tot een gedapplieerd uiterlijk dat het stippelteken wordt genoemd.2

MRI

MRI is superieur aan andere modaliteiten bij de lokale stadiëring van de tumor en is in sommige gevallen in staat om T1- van T2-tumoren te onderscheiden op T2-gewogen beelden.

• T1: isointense ten opzichte van spier 4
• T2
  • licht hyperintense ten opzichte van spier
  • bruikbaar bij het bepalen van de laagsignaal spierlaag en de discontinuïteit daarvan bij spierwandinvasie

T1 C+ (Gd): toont versterking

PET

Het FDG wordt helaas uitgescheiden in de urine en hoopt zich dus op in de blaas, waardoor het ongeschikt is voor de diagnose van tumoren in de urinewegen. Het kan wel een rol spelen bij de beoordeling van nodale of verre metastasen.

Behandeling en prognose

Behandeling wordt sterk beïnvloed door het tumorstadium.

Superficiële tumoren kunnen worden behandeld met lokale transurethrale resectie +/- intravesicale therapie. Ta tumoren kunnen uitsluitend door resectie worden behandeld. Carcinoma in situ of T1-tumor vereisen gewoonlijk zowel resectie als intravesicale therapie (bacille Calmette-Guerin (BCG) of chemotherapie, bv. mitomycine C) 6.

Invasieve tumoren vereisen radicale cystectomie +/- chemotherapie en/of externe radiotherapie 5.

Een cruciaal onderdeel van de behandeling van patiënten met TCC’s is het besef van het hoge recidiefpercentage als gevolg van het veldeffect op het gehele urotheel. Ongeveer 2-4% van de patiënten met een TCC in de blaas ontwikkelt later een of meer TCC’s in het nierbekken of de urineleider.3,4

Superficiële tumoren (die 70-80% van alle gevallen uitmaken) hebben weliswaar op zichzelf een uitstekende prognose, met vrijwel geen kans op metastasen, maar hebben een predictie voor recidief (70% recidiveert binnen 3 jaar) en deze recidieven zijn vaker invasief. Dit is vooral het geval bij carcinoma in situ 4.

Invasieve tumoren daarentegen hebben een slechtere prognose met zowel lokale invasies van perivesicale weefsels, lymfatische uitzaaiing naar lokale knopen en uiteindelijk hematogene metastasen 4.

Over het geheel genomen hebben blaascarcinomen met overgangscellen een 5-jaarsoverleving van 82%, voornamelijk bijgedragen door het grote aandeel oppervlakkige tumoren (5-jaarsoverleving van 94%). Patiënten met metastatische ziekte hebben daarentegen een slechte prognose (5-jaarsoverleving van 6%) 4.

Differentiële diagnose

Algemene beeldvormende differentiële overwegingen omvatten:

• andere blaastumoren / blaaskankers
• squameus celcarcinoom van de blaas
• adenocarcinoom van de blaas

goedaardige prostaathypertrofie / prostaatkanker

• ureterstralen kunnen een vullingsdefect simuleren

• cystitis glandularis