PMC

Discussie

Acute dystonische reacties worden gekenmerkt door onwillekeurige, langzame en aanhoudende samentrekkingen van spiergroepen die kunnen resulteren in draaien, repeterende bewegingen en een abnormale lichaamshouding. Acute dystonie treedt op na een paar dagen na het starten of verhogen van de dosering van neuroleptische medicatie zoals antipsychotica of andere medicatie zoals anti-emetica (bijv. metoclopramide), tricyclische antidepressiva (bijv. amitriptyline), of anticonvulsiva (bijv. carbamazepine). Het presenteert zich meestal als oculogyrische crisis (naar boven en naar buiten draaien van de ogen), torticollis of opisthotonus, tongprotrusie, en laryngeale spasmen, die obstructie van de bovenste luchtwegen kunnen veroorzaken. Hoewel de pathofysiologie van acute dystonische reacties nog onduidelijk is, wordt aangenomen dat ze te wijten zijn aan een tekort in de centrale dopaminetransmissie met als gevolg een overactieve striatale acetylcholine-afgifte. Deze striatale overactiviteit wordt omgekeerd met het gebruik van anti-cholinerge medicatie zoals benztropine.

Acute dystonische reactie op de medische afdeling vormt een zeer ernstige uitdaging vanwege de grote kans op misdiagnose. Mogelijkheden van labyrinthitis, allergie met gezwollen tong, of hyperventilatiesyndroom kunnen de diagnose van acute dystonische reacties maskeren. Wanneer er sprake is van een dystone reactie, kunnen mogelijkheden van tetanus, partiële aanvallen, strychnine vergiftiging, hypocalciëmie, of andere elektrolyten onevenwichtigheden bovenaan de lijst van differentiëlen staan door de behandelend arts, hetgeen interventie kan vertragen en fatale afloop tot gevolg kan hebben. Casus B illustreert dit punt duidelijk. Zij werd behandeld voor een medische aandoening en er werd een anti-emeticum (metoclopramide) gebruikt toen de reactie optrad. Tijdig ingrijpen door de consulterend psychiater van het ziekenhuis, die onmiddellijk werd uitgenodigd door de gewondenverzorger, voorkwam een mogelijke verkeerde diagnose en een verkeerd beheer van deze acute dystone reactie.

Metoclopramide is een dopamine-receptorantagonist die wordt gebruikt bij de behandeling van gastro-intestinale en neurologische aandoeningen, zoals braken, gastroparese, neurogene blaas en migrainehoofdpijn. De antagonistische werking op de dopaminereceptor in de basale ganglia wordt in verband gebracht met extrapiramidale bijwerkingen zoals acute dystonie, tardieve dyskinesie, akathisie en door de drug geïnduceerd parkinsonisme. Door metoclopramide veroorzaakte extrapyramidale bijwerkingen worden waargenomen bij 1:500 patiënten. Vooral vrouwen, kinderen, jongvolwassenen en mensen die hoge doses gebruiken lopen het risico om metoclopramide-geïnduceerde acute dystonische reacties te ontwikkelen. De manifestaties van een acute dystonische reactie na de toediening van een anti-emeticum kunnen in zeldzame gevallen levensbedreigend zijn, zoals wordt geïllustreerd door de twee gepresenteerde gevallen. Klassieke presentaties nemen gewoonlijk de vorm aan van keelklachten en milde afonie, die gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien, maar patiënten kunnen zich ook presenteren met acute chorea en organische affectieve syndromen.

Een eerdere studie meldde dat patiënten met hypocalciëmie vatbaarder zijn voor acute dystonie wanneer zij methotrimeprazine toegediend krijgen, waarmee de potentiële verhoogde gevoeligheid van hypocalciëmiepatiënten voor de extrapiramidale bijwerkingen van anti-psychotische geneesmiddelen wordt benadrukt. In de twee gepresenteerde gevallen werd echter slechts in één van hen calciumspiegelonderzoek verricht, dat normaal was.

Bij de behandeling van acute dystonieën is een hoge mate van klinische verdenking van cruciaal belang, die onder andere moet worden afgeleid uit de medicatieanamnese. Daarom is het raadzaam dat als de diagnose twijfelachtig is, men redelijkerwijs kan behandelen als een medicatie-geïnduceerde acute dystonische reactie in eerste instantie en dan verder onderzoeken als er geen reactie is. Dit is van groot belang in ontwikkelingslanden waar predisponerende factoren voor acute dystonieën veel voorkomen, vooral door het welig tierende gebruik van typische anti-psychotica bij de behandeling van geestesziekten en als “kalmeringsmiddelen” op de medische afdeling.