PMC
Discussie
Infectieuze spondylodiscitis is geen zeldzame aandoening. De jaarlijkse incidentie van de ziekte varieert van 0,5 tot 2,5 gevallen per 100.000 inwoners. Hoewel zeldzaam, is spondylodiscitis de belangrijkste manifestatie van hematogene osteomyelitis bij patiënten ouder dan 50 jaar en vertegenwoordigt 3-5% van alle gevallen van osteomyelitis. In onze serie was 82% van onze patiënten ouder dan 50 jaar (Fig. (Fig.1)1) met een gemiddelde leeftijd van bijna 67 jaar.
Zoals eerder gerapporteerd in andere studies , is MRI de meest gevoelige (93-96%) en specifieke (92,5-97%) modaliteit voor vroege detectie van spondylodiscitis. Hij kan een onderscheid maken tussen pyogene discitis, neoplasie en tuberculose, en geeft een betere definitie van de paravertebrale en epidurale ruimtes (Fig. 5). Het maakt ook een optimale beoordeling van eventuele compressie van neurale elementen mogelijk. In onze studie werd het bij 88 van de patiënten uitgevoerd, wat vervolgens tot een juiste diagnose leidde.
a T-2 gewogen coronale magnetische resonantiebeelden van de wervelkolom die de klassieke verschijning van een discusruimte-ontsteking bij D12-L1 laten zien. b T-1 gewogen sagittale magnetische resonantie van infectie D12-L1
De waarde van percutane biopsie als een veilige en minimaal invasieve ingreep is goed ingeburgerd. Sommige deskundigen bevelen een tweede percutane biopsie aan als de eerste negatief is. Friedman meldde positieve eerste percutane biopsieculturen bij 50% van 24 patiënten met spontane spondylodiscitis, een frequentie die verbeterde tot 79% bij een herhaalde biopsie. Andere onderzoekers zouden een negatief resultaat van een percutane biopsie beschouwen als een indicatie voor een chirurgische biopsie, vooral als de klinische toestand onbevredigend is.
In onze serie werden 52% percutane discusbiopsies uitgevoerd om het micro-organisme te identificeren. Van deze biopsies werd bij de helft een positieve kweek verkregen, hetgeen overeenkomt met eerdere rapporten. Bloedkweken werden afgenomen bij 11 patiënten en waren slechts in zes gevallen positief.
Andere auteurs blijven pleiten voor een vroege biopsie wanneer de bloedkweek negatief is. Biopsie van de schijfruimte gaat gepaard met een minimale morbiditeit en helpt, in gevallen waarin microbiële identificatie succesvol is, bij de selectie van de juiste antibiotische therapie.
In onze review hadden 78 patiënten spontane discitis en 30 patiënten postoperatieve discitis (20 in lumbale niveaus). Het is niet verrassend dat postoperatieve discusruimte-infecties in de lumbale regio overeenkomen met het hogere percentage procedures dat in deze sector werd uitgevoerd (66 gevallen) in vergelijking met de thoracale of cervicale wervelkolom. Spontane discitis was gelijkmatiger verdeeld over lumbale, thoracale en cervicale discusruimten, hoewel de lumbale discusruimten nog steeds het vaakst betrokken waren.
Wij stelden matige tot ernstige rugpijn vast in 97 gevallen (89,8%); 21 (19,4%) patiënten hadden een zenuwwortelcompressie; zes patiënten hadden compressieve myelopathie. Het aandeel patiënten met neurologische manifestaties was hoger dan in eerdere studies.
Pathogenen kunnen de wervelkolom via drie routes infecteren: door hematogene verspreiding, door directe uitwendige inoculatie, of door verspreiding vanuit aangrenzende weefsels. De hematogene arteriële route is overheersend, waardoor infectie vanuit verre plaatsen naar de wervelkolom kan uitzaaien. Dertig van onze gevallen waren eerder geopereerd aan de wervelkolom en 78 waren het gevolg van hematogene verspreiding. De associatie van spontane discitis met gelijktijdige infectie van een ander orgaansysteem in onze serie ondersteunt het argument voor hematogene verspreiding (18 gevallen presenteerden zich met een bevestigde gelijktijdige infectie).
Diabetes en nierziekte in het eindstadium waren in onze ervaring de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van discitis. Diabetes mellitus was de meest voorkomende ziekte die bij 18 patiënten (16,6%) voorkwam, gevolgd door tien (9,25%) nieraandoeningen in het eindstadium. Andere grote series hebben ook de rol van diabetes mellitus als risicofactor voor de ontwikkeling van wervelkolomontstekingen aangetoond. Systemische ziekte en infecties op andere plaatsen werden ook geassocieerd met spontane discusruimte-infecties
Een of meer comorbide ziekten waren aanwezig bij 56 (51,8%) van de 108 patiënten. Zeventien patiënten hadden twee comorbiditeiten en één patiënt had drie comorbiditeiten.
Hoewel een breed scala aan organismen in verband is gebracht met spondylodiscitis (bacterieel, mycobacterieel, fungaal en parasitair), blijft het voornamelijk een monomicrobiële bacteriële infectie. S. aureus is de predominante ziekteverwekker, die in 28% van alle positieve kweken in ons centrum voorkomt, vergelijkbaar met wat in de huidige literatuur wordt gemeld. Pseudomonas aeruginosa is een weinig voorkomende oorzaak van spondylodiscitis. In een reeks van 61 patiënten uit 1969-79 met een overwegend intraveneuze druggebruikers populatie, voerde P. aeruginosa de lijst van ziekteverwekkers aan en werd geïsoleerd in 48% van de gevallen. Deze bevinding is niet herhaald in onze serie met slechts één geval, waarschijnlijk gerelateerd aan de lage intraveneuze druggebruikers populatie.
Brucellose, de meest voorkomende zoönose in endemische gebieden, kan verantwoordelijk zijn voor 21-48% van de spinale infecties, en is de voornaamste oorzaak in sommige series uit het Middellandse Zeegebied en het Midden-Oosten . De infectie is het gevolg van de consumptie van ongepasteuriseerde, besmette zuivelproducten of van contact met besmette dieren. Onze populatie, hoewel gekaderd in het Middellandse-Zeegebied, is hoofdzakelijk van stedelijke oorsprong, hetgeen de aanwezigheid van slechts één geval van Brucella verklaart.
We reserveren operatief debridement voor patiënten die drainage van abcessen, verlichting van compressie van het ruggenmerg en stabilisatie van de wervelkolom nodig hebben. Andere indicaties zijn debridement, excisie van sinussen en verwijdering van geïnfecteerde hardware. Met deze aanpak werd bij de overgrote meerderheid van de patiënten de infectie opgelost.
De ernst van comorbide ziekte was geen onafhankelijke risicofactor voor ongunstige uitkomst, we konden geen associatie vinden tussen diabetes en fatale ziekte of eerdere wervelkolominfectie en overlijden (p = 0,084). Dit is mogelijk te wijten aan het relatief kleine aantal patiënten met snel of uiteindelijk fatale onderliggende ziekten (slechts 11 gevallen), maar deze twee comorbiditeiten kwamen het dichtst bij een significante statistische correlatie.
Weliswaar wordt initiële antimicrobiële therapie bijna altijd parenteraal toegediend, maar de duur ervan varieert aanzienlijk. In een multicentrisch observationeel prospectief onderzoek was de gemiddelde behandelingsduur 14,7 weken, met een minimale duur die varieerde van zes tot 12 weken, afhankelijk van het behandelend centrum. In ons ziekenhuis was de gemiddelde duur van de antibiotische therapie meer dan vijf weken, maar dit verslechterde de klinische resultaten niet en verhoogde de mortaliteit niet in vergelijking met andere studies.
In conclusie, spondylodiscitis is geëvolueerd van een acute ziekte van jonge patiënten met een hoog sterftecijfer naar een meer indolente ziekte van oudere individuen met een lager sterftecijfer. Vroege diagnose is een belangrijke uitdaging. Een verhoogd bewustzijn en het onmiddellijk gebruik van MRI zijn noodzakelijk om diagnostische vertraging te voorkomen. Langdurige antimicrobiële therapie en de oordeelkundige toepassing van tijdige chirurgische interventie zijn essentieel voor een optimale uitkomst.