Ciąża może zmienić czynność wątroby

CAMBRIDGE, MD. – Wątroba jest dynamicznym narządem podczas ciąży, a standardowe zmiany fizjologiczne mogą imitować chorobę wątroby wywołaną ciążą.

Kliniczne wyzwanie, jakim jest odróżnienie prawidłowej wątroby od nieprawidłowej podczas ciąży, zostało omówione przez Aymana Koteisha, M.D., z Johns Hopkins University w Baltimore.

Na przykład podczas badania fizykalnego ciężarnej kobiety klinicysta może wykryć naczyniaki pajączkowate i rumień dłoniowy, które są związane z chorobami wątroby, ale tych objawów można się spodziewać w ciąży i nie wskazują one na chorobę wątroby. Te dwa objawy są uważane za wynik stanu wysokiego estrogenu, powiedział.

Z drugiej strony, wyczuwalna wątroba w ciąży, zwłaszcza w późnej ciąży, nie powinna być ignorowana, powiedział na hepatobiliary aktualizacji sponsorowanych przez uniwersytet.

Wyniki badań laboratoryjnych w czasie ciąży powszechnie wykazują spadek albuminy o 1 g/dl. Fosfataza alkaliczna może wzrosnąć do poziomu dwa do czterech razy normalnego, a wzrost całkowitej ilości kwasów żółciowych do 11 μmol/L lub mniej jest powszechny. Poziom aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST) może nieznacznie wzrosnąć, ale pozostaje w granicach normy.

Hyperemesis gravidarum

Mdłości i wymioty, które charakteryzują ten stan u 2% kobiet w ciąży, mogą prowadzić do odwodnienia i niedożywienia. U niektórych kobiet pojawia się przejściowa nadczynność tarczycy, która ostatecznie ustępuje wraz z ustąpieniem hiperemii ciążowej.

Wykonanie badania histopatologicznego wątroby nie jest konieczne do rozpoznania tego stanu, ale poziomy AST i ALT mogą być zwiększone do mniej niż trzykrotności wartości prawidłowych, a bilirubina może być nieznacznie podwyższona. Lekarze zazwyczaj podają leczenie podtrzymujące, włączając leki przeciwwymiotne takie jak fenotiazyny lub antagonistów 5-HT3 takich jak ondansetron; deksametazon może być użyty w ciężkich przypadkach.

Preeklampsja i rzucawka

Około 25% pacjentek ze stanem przedrzucawkowym i 90% z rzucawką będzie miało AST i ALT od 5 do 100 razy większe od normy i poziom bilirubiny mniejszy niż 5 μmol/L. Żółtaczka, jeśli jest obecna, jest zazwyczaj łagodna; nie będzie klinicznie widoczna, jeśli poziom bilirubiny jest niższy niż 3 μmol/l, podkreśla dr Koteish.

Zespół HELLP

Jest to najcięższa forma stanu przedrzucawkowego, charakteryzująca się hemolizą, podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych i niskim poziomem płytek krwi. U większości kobiet (80%), które doświadczają HELLP, rozwija się on w trzecim trymestrze ciąży, ale u 15% stan ten pojawia się przed 27. tygodniem. Białkomocz i nadciśnienie występują nawet u 85% pacjentek. Do postawienia rozpoznania nie jest konieczna biopsja wątroby.

Pogorszenie stanu pacjentek z zespołem HELLP jest nieprzewidywalne i może obejmować krwiak podwsierdziowy, zawał, niewydolność nerek, zgon matki u 1%-3% pacjentek, wcześniactwo lub wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania u około 1/3 płodów oraz śmiertelność okołoporodową wynoszącą 7%-60%.

Pacjentki z zespołem HELLP potrzebują „szybkiego porodu”, jak powiedział dr Koteish. Poród eliminuje wszelkie zaburzenia czynności wątroby płodu lub małopłytkowość, a także przewlekłe zaburzenia czynności wątroby u matki. Większość pacjentów wraca do zdrowia w ciągu 72 godzin po porodzie, ale 4%-27% może mieć nawroty zespołu w kolejnych ciążach.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

ICP występuje w drugiej połowie ciąży, z trudnym do opanowania świądem, który nasila się w nocy na dłoniach i podeszwach, bez specyficznych zmian skórnych, z wyjątkiem zadrapań.

Częstotliwość ICP wynosi tylko 0,5%-1,5% w Stanach Zjednoczonych i Europie, ale w Chile sięga 15%. Od 45% do 70% kobiet z ICP ma nawroty w kolejnych ciążach. Posiadają one predyspozycje do rozwoju kamicy żółciowej. Kobiety, które przeszły cholecystektomię lub ciążę mnogą są bardziej narażone na ICP.

Diagnoza ICP jest zwykle stawiana przy poziomie kwasu żółciowego w surowicy większym niż 11 μmol/L i wysokim poziomie bilirubiny u około 20% pacjentów. Stosunek kwasu cholowego do kwasu chenodeoksycholowego jest znacznie wyższy w ciążach z ICP niż w ciążach prawidłowych (4 do 1 vs. 1,5 do 1). Biopsja wątroby nie jest konieczna do postawienia diagnozy, ponieważ w wątrobie nie występują żadne następstwa, a stan trwa do porodu i jest odwracalny.

„Jeśli świąd utrzymuje się dłużej niż 2 tygodnie po porodzie, należy rozważyć alternatywne rozpoznanie, takie jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych lub pierwotna marskość żółciowa” – radzi dr Koteish.

W leczeniu ICP wykazano, że kwas ursodezoksycholowy w dawce 10-15 mg/kg mc. na dobę jest bezpieczny i skuteczny; 20-25 mg/kg mc. na dobę może być bardziej skuteczne, zauważył.

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży

Ten rodzaj zaburzeń czynności wątroby występuje tylko u 1 na 7000 do 16000 ciężarnych, ale wiąże się z 70% śmiertelnością matek i 90% śmiertelnością płodów z powodu ostrej niewydolności wątroby i koagulopatii. Zwykle pojawia się między 30 a 38 tygodniem, mniej więcej w połowie przypadków razem ze stanem przedrzucawkowym. Na ogół nie występuje nadciśnienie, wydłużony czas protrombinowy i niski poziom fibrynogenu.