Czy laser do leczenia pływaczy szklistych jest objęty ochroną ubezpieczeniową?

Laserowa terapia pływaczy szklistych nie była tematem, który planowałem poruszyć w tym wydaniu. Jednakże, nadal otrzymujemy pytania dotyczące lasera YAG do leczenia pływaczy szklistych zarówno od specjalistów zajmujących się siatkówką, jak i od ogólnych okulistów. Pytają oni o kodowanie, pokrycie i zwrot kosztów. W tym miejscu dokonam przeglądu tych obszarów. Zwróć uwagę, że witrektomia dla pływaczy szklistych, choć kodowana inaczej, nie jest częścią tej dyskusji, ale wiele z dyskusji o konieczności medycznej jest tu istotnych.

Pokrycie

Pytanie brzmi: „Czy jest to pokryte przez ubezpieczenie?”. Niestety, odpowiedź nie jest tak czarno-biała. Po pierwsze, czy procedura jest medycznie konieczna? Innymi słowy, czy pływak(y) jest(są) tak znaczący(e), że ogranicza(ją) widzenie i/lub utrudnia(ją) zdolność danej osoby do wykonywania funkcji lub zadań? Czasami wpływ jest znaczący, ale w jednym z artykułów stwierdzono, że „Zmętnienia ciała szklistego są prawie powszechne i większość z nich nie wymaga leczenia. „1

Rozważ konieczność medyczną leczenia zmętnienia ciała szklistego w sposób podobny do tego, w jaki chirurg dokumentuje konieczność medyczną operacji zaćmy. Chirurg dokumentuje, w jaki sposób zaćma wpływa lub utrudnia wykonywanie czynności życia codziennego (ADLs) i że istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że usunięcie zaćmy poprawi lub przywróci te ADLs. Zalecamy naszym klientom użycie kwestionariusza w celu oceny nasilenia objawów zaćmy i udokumentowania konkretnych zaburzonych ADL. Przykładowy kwestionariusz można znaleźć na stronie www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.

Rządowi i komercyjni płatnicy opublikowali zasady ograniczonego pokrycia, ale nie ma opublikowanych zasad od żadnego z Medicare Administrative Contractors (MAC). Znaleźliśmy dwie polisy komercyjne, które uznają tę usługę za nieobjętą ubezpieczeniem.

Polityka medyczna firmy Aetna, Laser YAG w okulistyce i innych wybranych wskazaniach, stwierdza: „Aetna uważa witreolizę laserem Nd: YAG za eksperymentalną i badaną w leczeniu zwyrodnienia ciała szklistego i łzawienia szklistego, ponieważ jej skuteczność w tych wskazaniach nie została ustalona. „2

Stanowisko firmy Florida Blue w wytycznych dotyczących pokrycia kosztów witreolizy laserowej stwierdza: „Witreoliza laserowa jest uznawana za eksperymentalną lub badawczą w leczeniu wszystkich innych wskazań, a w szczególności w leczeniu pływaczy szklistych w oku, ponieważ nie ma wystarczających dowodów klinicznych w opublikowanej literaturze recenzowanej, aby poprzeć skuteczność. „3

Dwa kody do rozważenia

Podobnie jak pokrycie, kodowanie nie jest czarno-białe. Istnieją dwa kody, które należy rozważyć:4

67031-Severing of vitreous strands, vitreous face adhesions, sheets, membranes or opacities, laser surgery, one or more stages.

67299-Unlisted procedure, posterior segment.

Preferencją przy składaniu wniosku jest 67031 i unikanie kodu unlisted. Kiedy pływak jest odcięty i zapada się na dno ciała szklistego i poza linię wzroku, CPT 67031 prawdopodobnie ma zastosowanie. W przeciwieństwie do tego, jeśli pływak jest „wyparowany”, „zniszczony” lub rozpadł się na mniejsze kawałki, zastosowanie ma kod CPT 67299, który nie znajduje się na liście. Oddzielenie jest kluczowym terminem, zdefiniowanym w słowniku Merriam-Webster jako „usunięcie (czegoś, np. części) przez lub jakby przez przecięcie”. CPT zawiera instrukcje, aby użyć nie wymienionego kodu, gdy określony kod jest niedostępny.

Jeśli używasz CPT 67031, nie przeocz oznaczenia „jeden lub więcej etapów”. Oznacza to, że chirurg otrzymuje jedną płatność za procedurę, nawet jeśli ten sam zabieg laserowy zostanie powtórzony w okresie pooperacyjnym.

Użytkowanie i zwrot kosztów

W ramach Medicare procedury te nie są wykonywane często. Zgodnie z danymi dotyczącymi płatnych roszczeń Medicare z 2017 roku, CPT 67031 został zrefundowany 5 815 razy, podczas gdy CPT 67299 został zrefundowany 160 razy. Krajowa stawka refundacji w 2019 r. w Medicare Physician Fee Schedule dla 67031 wynosi 400 USD w gabinecie i 380 USD w placówce zewnętrznej. Jednostki wartości względnej (RVU) nie są przypisane do nienotowanego kodu, 67299, więc refundacja dla chirurga jest ustalana indywidualnie dla każdego przypadku.

Podsumowanie

Ważne jest, aby rozważyć konieczność medyczną laserowego leczenia pływaczy szklistych. Bez istotnych objawów i/lub wpływu na funkcjonowanie, prawdopodobnie nie zostanie ono pokryte. Ostatecznie to lekarz podejmuje decyzję o leczeniu problemu, ale jeśli pacjent nalega, a konieczność medyczna nie jest spełniona, należy rozważyć użycie zaawansowanego powiadomienia beneficjenta o pokryciu (ABN) lub podobnego zwolnienia dla pacjentów nieobjętych Medicare. W takich przypadkach pacjent jest odpowiedzialny finansowo za usługę. W ten sam sposób, jeśli używany jest kod nieuwzględniony w wykazie (67299), dobrym pomysłem jest zainicjowanie ABN lub zwolnienia, ponieważ płatnicy często określają pokrycie dla usług nieuwzględnionych w wykazie po przejrzeniu dokumentacji potwierdzającej.

Aby uniknąć dylematów związanych z pokryciem kosztów u pacjentów, u których występują łzawienia, należy opracować proces oceny i dokumentowania konieczności medycznej oraz stworzyć ABN lub zwolnienie w celu poinformowania pacjentów o wszelkich zobowiązaniach finansowych. Wreszcie, obserwuj subtelny język w kodach; jest bardzo prawdopodobne, że 67299 będzie używany dla wielu z tych procedur. RS

1. Karickhoff JR. YAG Laser offers safe option for floaters. Ocular Surgery News. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Zaktualizowano 15 marca 2007 r. Dostęp 6 maja, 2019.

2. Aetna. Policy Number: 0354. YAG Laser in Ophthalmology: Selected Indications. Ostatnio przeglądany 04/10/2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Dostęp 14 kwietnia 2019 r.

3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Medical Coverage Guidelines: Laser vitreolysis. Zmienione 11 maja 2014 r. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Dostęp 14 kwietnia 2019 r.

4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Professional Edition). Chicago, IL; American Medical Association; 2019.

3.