Laparoskopia – prosta wskazówka, jak uniknąć większości bólu po laparoskopii
RYSUNEK 1
Widok żołądka i wątroby pod koniec zabiegu. Wyraźnie widoczne rozdęcie.
Laparoskopia jest minimalnie inwazyjną techniką chirurgiczną, w której operacje w obrębie jamy brzusznej są wykonywane przez maleńkie nacięcia „dziurki od klucza” na brzuchu. Obrazy wyświetlane na monitorach telewizyjnych zapewniają powiększenie pola operacyjnego i pomagają w dokładności i precyzji.
Jama brzuszna jest napełniana gazem – jak balon – dwutlenkiem węgla w celu uniesienia ściany jamy brzusznej ponad narządy wewnętrzne, aby stworzyć przestrzeń roboczą i widokową. CO2 jest używany, ponieważ jest naturalnie obecny w ludzkim organizmie, może być wchłaniany przez tkanki i łatwo usuwany przez układ oddechowy. Jest również niepalny, co jest ważne, ponieważ urządzenia elektrochirurgiczne są powszechnie stosowane w procedurach laparoskopowych.
RYSUNEK 2
Umieszcza się irygator ssący, rozpoczyna się usuwanie całego płynu i gazu.
Zalety chirurgii laparoskopowej obejmują zmniejszenie bólu dzięki mniejszym nacięciom, zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe oraz zmniejszenie utraty krwi i zapotrzebowania na transfuzje dzięki lepszej wizualizacji, a także skrócenie czasu powrotu do zdrowia. Inną zaletą wynikającą ze zmniejszenia ekspozycji narządów wewnętrznych na zanieczyszczenia zewnętrzne jest mniejsze ryzyko infekcji i tworzenia się zrostów.
RYSUNEK 3
Pienisty płyn to kwas węglowy utworzony przez CO
i wodę. Klatka żebrowa ulega dekompresji.
Unikalny ból laparoskopowy
Jednym z rodzajów bólu, który jest unikalny dla laparoskopii jest ból barku po laparoskopii spowodowany podrażnieniem nerwu przeponowego przez gaz CO2, który pozostaje w jamie brzusznej pod koniec zabiegu. Kiedy pacjent siada, gaz przemieszcza się do góry w kierunku przepony i podrażnia bark. Prosta technika, zwana „manewrem AGARwALA (Air Gas Active Removal with Above the Liver Aspiration)”, wykonywana przed zamknięciem portów, może znacząco zmniejszyć ten rodzaj bólu po laparoskopii.
Przeprowadziliśmy badanie, w którym ocenialiśmy pacjentów po laparoskopii pod kątem punktacji bólu i użycia środków narkotycznych w ciągu 1 godziny, 4 godzin, 8 godzin lub przy wypisie, a następnie w ciągu 24 godzin i 48 godzin.
RYSUNEK 4
Ściana przednia obejmuje teraz wątrobę, pokazując usunięcie CO
z prawego górnego kwadrantu.
Grupa A, 100 pacjentów, u których wykonano zabieg laparoskopowy w sposób standardowy (zwykle podejmuje się próbę wydalenia całego CO2 poprzez uciskanie brzucha na koniec zabiegu) i Grupa B, 100 pacjentów, u których wykonano zabieg laparoskopowy, w którym cały CO2, tworzący otrzewną, został odessany w sposób aktywny poprzez umieszczenie ssaka irygacyjnego na szczycie wątroby i usunięcie całego CO2 aż do całkowitego opróżnienia brzucha. Ssak irygacyjny był usuwany podczas wpychania wody, aby nie było niebezpieczeństwa wessania jelita lub krezki do trokarów. Wszystkie nacięcia zostały ostrzyknięte środkiem znieczulenia miejscowego w celu ujednolicenia.
AGARwALA Seems to Reduce Pain
Punktacja bólu, PONV i zapotrzebowanie na środki narkotyczne były statystycznie istotnie niższe w 8, 24 i 48 godzinie po laparoskopii w Grupie B. Były one również niższe w 1 i 4 godzinie, ale nie były statystycznie istotne (manuskrypt w przygotowaniu).
Ta technika może być stosowana również podczas operacji z użyciem robota. Po usunięciu ramion robota z boku pacjenta zawsze wracam do laparoskopu 5 mm, ponieważ od niego zaczynam. Ponownie oglądam jamę brzuszną, upewniam się, że nie ma krwawienia, w razie potrzeby nawadniam, a następnie usuwam cały gaz/powietrze z górnej części wątroby pod kontrolą wzroku. Należy pamiętać o zamknięciu dopływu gazu. Następnie należy usunąć irygator ssący, ponieważ dostarcza on płyn do jamy brzusznej. Na koniec można zamknąć porty po usunięciu wszystkich trokarów. Ponieważ jestem bardzo skrupulatny w tym względzie, rezydenci nazwali to manewrem AGARWALA.
Tak autor wspomina dzień 9 listopada 2001 r. – wykonanie operacji laparoskopowej z dr C.Y. Liu jako kolegą 10 lat temu. Mam nadzieję, że każdy będzie miał takiego mentora jak ja przez całe życie.
Ta praca jest dedykowana Dr. C.Y. Liu – Mentorowi, Przewodnikowi i Przyjacielowi swoich kolegów oraz Pionierowi w dziedzinie Laparoskopii.
1. C. Y. Liu, MD: Mój nauczyciel i Guru, który nauczył mnie laparoskopii i wielu technik. Nauczyłem się tej techniki jako pierwszy podczas stażu.
2. Pain after laparoscopy, JI Alexander, British Journal of Anesthesia 1997;79:369-378
3. Obstet Gynecol. 2008 May;111(5):1155-60. A simple clinical manuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain: a randomized controlled trial. Phelps P, Cakmakkaya OS, Apfel CC, Radke OC.
4. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1980 Jul;40(7):635-43. Zespół bólowy po laparoskopii (zespół autorski). Riedel HH, Semm K.
5. Surg Endosc. 1999 May;13(5):445-8. Ból po laparoskopii. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ.
6. Br J Surg. 2000 Mar;87(3):273-84. Ból po cholecystektomii laparoskopowej. Wills VL, Hunt DR.
7. Surg Endosc. 2004 Sep;18(9):1368-73. Epub 2004 Jun 23. Niskociśnieniowa pneumoperitoneum w połączeniu z dootrzewnowym wypłukiwaniem soli fizjologicznej w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych po cholecystektomii laparoskopowej: prospektywne badanie z randomizacją. Barczyński M, Herman RM.
8. Anaesthesia. 1996 May;51(5):485-7. Czy ból po laparoskopii ma związek z resztkowym dwutlenkiem węgla? Jackson SA, Laurence AS, Hill JC.
9. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 May;8(2):247-51. Wpływ podgrzewania i nawilżania gazu na chorych poddawanych laparoskopii w stanie czuwania. Demco L.
10. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007821. Podgrzewany CO(2) z nawilżaniem lub bez nawilżania w minimalnie inwazyjnych operacjach brzusznych. Birch DW, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S.
10.