PMC
Discussion
Acute dystonic reactions are characterized by involuntary, slow, and sustained contractions of muscle groups which may result in twisting, repetitive movements, and abnormal posturing. Ostra dystonia występuje po kilku dniach od rozpoczęcia lub zwiększenia dawki leków neuroleptycznych, takich jak leki przeciwpsychotyczne lub inne leki, takie jak leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina) lub leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina). Zwykle objawia się jako kryzys oculogiryczny (obracanie oczu do góry i na zewnątrz), kręcz szyi lub opisthotonus, wysuwanie języka i skurcz krtani, który może powodować niedrożność górnych dróg oddechowych. Chociaż patofizjologia ostrych reakcji dystonicznych jest nadal niejasna, uważa się, że jest ona spowodowana deficytem w ośrodkowym przekaźnictwie dopaminergicznym, co prowadzi do nadmiernej aktywności prążkowia w zakresie uwalniania acetylocholiny. Ta nadaktywność striatalna jest odwracana za pomocą leków antycholinergicznych, takich jak benztropina.
Ostra reakcja dystoniczna w jednostce medycznej stanowi bardzo poważne wyzwanie ze względu na duże prawdopodobieństwo błędnego rozpoznania. Możliwość wystąpienia zapalenia błędnika, alergii z obrzękiem języka lub zespołu hiperwentylacji może przesłonić rozpoznanie ostrej reakcji dystonicznej. W przypadku wystąpienia reakcji dystonicznej możliwość wystąpienia tężca, napadów częściowych, zatrucia strychniną, hipokalcemii lub innych zaburzeń równowagi elektrolitowej może znaleźć się na szczycie listy różnicowej lekarza prowadzącego, co może opóźnić interwencję i doprowadzić do zgonu. Przypadek B wyraźnie ilustruje tę kwestię. Pacjentka była leczona z powodu choroby i w momencie wystąpienia reakcji zastosowano u niej lek przeciwwymiotny (metoklopramid). W porę podjęta interwencja przez szpitalnego konsultanta psychiatry, niezwłocznie wezwanego przez lekarza dyżurnego, zapobiegła możliwej błędnej diagnozie i niewłaściwemu leczeniu tej ostrej reakcji dystonicznej.
Metoklopramid jest antagonistą receptora dopaminowego stosowanym w leczeniu zaburzeń żołądkowo-jelitowych i neurologicznych, takich jak wymioty, gastropareza, pęcherz neurogenny i migrenowe bóle głowy. Jego antagonistyczne działanie na receptory dopaminowe w zwojach podstawy wiąże się z występowaniem pozapiramidowych działań niepożądanych, takich jak ostra dystonia, dyskineza tardywna, akatyzja i parkinsonizm indukowany lekami. Pozapiramidowe działania niepożądane wywołane przez metoklopramid obserwuje się u 1:500 pacjentów. Kobiety, dzieci, młodzi dorośli i osoby przyjmujące duże dawki są szczególnie narażone na wystąpienie ostrych reakcji dystonicznych wywołanych przez metoklopramid. Objawy ostrej reakcji dystonicznej po podaniu leku przeciwwymiotnego mogą w rzadkich przypadkach zagrażać życiu, co ilustrują dwa przedstawione przypadki. Klasyczne objawy zwykle przybierają postać dyskomfortu w gardle i łagodnej afonii, które łatwo przeoczyć, ale pacjenci mogą również występować z ostrą pląsawicą i organicznymi zespołami afektywnymi.
Wcześniejsze badanie wykazało, że pacjenci z hipokalcemią są bardziej podatni na wystąpienie ostrej dystonii po podaniu metotrimeprazyny, podkreślając w ten sposób potencjalną zwiększoną wrażliwość pacjentów z hipokalcemią na pozapiramidowe działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych. Jednak w przedstawionych dwóch przypadkach tylko w jednym z nich wykonano badania poziomu wapnia, który był prawidłowy.
W postępowaniu w ostrych dystoniach kluczowe znaczenie ma wysoki poziom podejrzenia klinicznego, który powinien być wywiedziony między innymi z wywiadu lekowego. Dlatego zaleca się, aby w przypadku wątpliwości diagnostycznych traktować ostrą reakcję dystoniczną jako spowodowaną lekami w pierwszej kolejności, a następnie badać dalej, jeśli nie ma odpowiedzi. Staje się to bardzo istotne w krajach rozwijających się, gdzie czynniki predysponujące do ostrej dystonii są bardzo częste, zwłaszcza w związku z powszechnym stosowaniem typowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu chorób psychicznych i jako „środków uspokajających” na oddziałach medycznych.