Poufność i jej wyjątki

Utrzymanie poufności zarówno istnienia jak i treści przekazywanych w ramach psychoterapii jest jednym z fundamentów relacji psychoterapeutycznej. W rzeczywistości jest to istotna cecha wszystkich relacji w służbie zdrowia, sięgająca V wieku p.n.e., jak to zostało wyartykułowane w Przysiędze Hipokratesa:

Cokolwiek zobaczę lub usłyszę w życiu moich pacjentów, czy to w związku z moją praktyką zawodową, czy też nie, o czym nie powinno się mówić na zewnątrz, zachowam w tajemnicy, uznając wszystkie takie rzeczy za prywatne. (NIH, 2015, par. 10)

Znaczna część społeczeństwa postrzega poufność w relacjach w opiece zdrowotnej jako bardzo ważną. W swoim badaniu przeprowadzonym wśród członków społeczeństwa Miller i Thelen (1986) stwierdzili, że 96% respondentów chciałoby być informowanych o poufności od samego początku relacji zawodowej, a 74% wyraziło opinię, że nie powinno być wyjątków od poufności w relacji psychoterapeutycznej. W rzeczywistości 69% respondentów wyraziło błędne przekonanie, że wszystko, czym dzieli się z psychologiem w kontekście psychoterapii, jest całkowicie poufne. Wyniki te ilustrują zarówno ogólne oczekiwania, jak i dezorientację dotyczącą poufności, jaką mogą mieć nasi klienci zgłaszający się na leczenie.

Powszechnie uważa się, że obietnica poufności jest niezbędna, aby klienci doświadczyli komfortu i bezpieczeństwa potrzebnego do swobodnego ujawnienia swoich osobistych i prywatnych informacji, aby mogli otrzymać potrzebną pomoc (Younggren & Harris, 2008). Jeśli taka gwarancja nie istniała, jest prawdopodobne, że wiele osób może nie szukać potrzebnych usług leczenia zdrowia psychicznego. Jest oczywiste, że nie leży to w najlepszym interesie ani tych osób, ani społeczeństwa.

Ważna rola, jaką odgrywa poufność w procesie psychoterapii, została podkreślona w orzeczeniu Jaffe v. Redmond (1996), w którym stwierdza się, że:

Efektywna psychoterapia, dla kontrastu, zależy od atmosfery pewności i zaufania, w której pacjent jest skłonny do szczerego i pełnego ujawnienia faktów, emocji, wspomnień i obaw. Ze względu na delikatną naturę problemów, z którymi ludzie konsultują się z psychoterapeutami, ujawnienie poufnych informacji uzyskanych podczas sesji może spowodować zakłopotanie lub kompromitację. Z tego powodu sama możliwość ujawnienia może utrudnić rozwój poufnej relacji, niezbędnej do skutecznego leczenia. (par. 13)

Ale jednocześnie rozumie się, że psychoterapeuci mają zobowiązania zarówno wobec swoich klientów, jak i wobec całego społeczeństwa. W istocie, z racji posiadania licencji na praktykowanie zdrowia psychicznego, sankcjonujące ustawodawstwo stworzyło pewne szerokie obowiązki dla profesjonalistów, które często wykraczają poza życzenia, potrzeby czy pragnienia klientów.

Wyjątki od poufności

Państwa mają szerokie obowiązki wobec swoich obywateli. Ustawodawstwo wraz z etyką i uczonych prawnych zmagali się z określeniem właściwej równowagi między obietnicami poufności dla klientów i potrzebę ochrony obywateli jurysdykcji od szkody. Wszystkie jurysdykcje licencyjne w Stanach Zjednoczonych mają prawa, które nakładają ograniczenia na poufność informacji istotnych dla ochrony niektórych wrażliwych osób przed szkodą (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Przykłady obejmują obowiązkowe wymagania dotyczące zgłaszania podejrzeń o wykorzystywanie i zaniedbywanie nieletnich oraz obowiązkowe wymagania dotyczące zgłaszania podejrzeń o wykorzystywanie i zaniedbywanie (a w niektórych jurysdykcjach, wykorzystywanie i samozaniedbywanie) albo osób starszych, albo, kiedy są szerzej zdefiniowane, bezbronnych dorosłych.

Te wyjątki od poufności reprezentują wysiłki mające na celu znalezienie równowagi pomiędzy zachowaniem poufności w ramach relacji psychoterapeutycznej a potrzebą ochrony bezbronnych osób przed krzywdą. Skupienie się na zapobieganiu krzywdy jest istotnym elementem; większość profesjonalistów zdrowia psychicznego nie ma obowiązku informowania o przeszłej działalności przestępczej, ponieważ nie stanowi ona zagrożenia przyszłej krzywdy dla członków społeczeństwa.

Zagadnienia i nieporozumienia

Niestety, niezliczone prawa, regulacje i orzeczenia sądów wprowadziły zamieszanie wśród psychoterapeutów odnośnie tego, co jest poufne, jakie są nasze obowiązki, kiedy możemy naruszyć poufność, kiedy musimy ją naruszyć i jakie konkretne działania musimy podjąć w takich sytuacjach. Kampf, McSherry, Thomas i Abrahams (2008) przeprowadzili badania wśród psychologów i stwierdzili, że często nie mają oni jasności co do swoich prawnych i etycznych obowiązków oraz oczekiwań związanych z naruszeniem poufności. Wyzwania w zrozumieniu swoich obowiązków obejmują bardzo złożone i często sprzeczne prawa i przepisy, niejasne definicje „niebezpieczności” oraz potrzebę praktycznych wskazówek w praktyce klinicznej. W podobnym badaniu Pabian, Welfel i Beebe (2009) stwierdzili, że 76,4% psychologów, których przebadali, „było źle poinformowanych o przepisach prawnych swojego stanu, wierząc, że mają prawny obowiązek ostrzegania, gdy tak nie jest, lub zakładając, że ostrzeganie jest ich jedyną legalną opcją, gdy inne działania ochronne, mniej szkodliwe dla prywatności klienta, są dozwolone” (s. 8). W skrócie, wielu specjalistów zdrowia psychicznego może nie rozumieć swoich etycznych i prawnych zobowiązań dotyczących wyjątków od poufności i obowiązkowych wymogów raportowania.

Niebezpieczeństwo a obowiązek ostrzegania i ochrony

Obowiązek ostrzegania i ochrony zidentyfikowanych osób trzecich przed krzywdą ze strony klientów jest kluczowym wyzwaniem dla poufności w psychoterapii. Przełomowe orzeczenie w sprawie Tarasoff v. Regents of the University of California (1974/1976), choć technicznie wiążące tylko w stanie Kalifornia, miało daleko idące implikacje w całym kraju, ustanawiając standard prawny w wielu stanach (Corey, Corey, & Callahan, 2007). Jednak prawo różni się w zależności od stanu i psychoterapeutom zaleca się dobre zapoznanie się z wymogami prawnymi w ich jurysdykcji.

Werth, Welfel i Benjamin (2009) podają wyczerpującą listę wymogów prawnych w każdej jurysdykcji. Co ciekawe, niektóre jurysdykcje mają obowiązek ostrzeżenia, niektóre mają obowiązek zgłoszenia statutu, niektóre mają obowiązek ostrzeżenia i ochrony statutu, inne mogą mieć obowiązek ostrzeżenia, ochrony lub leczenia statutu, a niektóre mogą nie mieć żadnego z powyższych.

W Maryland, na przykład, licencjonowani pracownicy służby zdrowia, których klient grozi „wyrządzeniem bezpośredniego uszkodzenia ciała określonej ofierze lub grupie ofiar” mają obowiązek ostrzeżenia, ochrony lub leczenia (Courts and Judicial Proceedings Article, §509, b). Oznacza to, że pracownik służby zdrowia będzie w pierwszej kolejności próbował zająć się tym zagrożeniem poprzez leczenie, np. poprzez zaangażowanie cywilne lub inne formy leczenia, które zapobiegają wystąpieniu zamierzonej szkody (a tym samym łagodzą potrzebę ostrzeżenia i ochrony). Jeśli jednak leczenie nie jest skuteczne lub nie jest możliwe, pracownik służby zdrowia musi zarówno chronić (powiadomić policję o naturze zagrożenia i tożsamości osób zaangażowanych), jak i ostrzegać (podjąć w dobrej wierze uzasadnione wysiłki w celu ostrzeżenia ofiary (ofiar) przed zagrożeniem).

W przeciwieństwie do tego, w Teksasie Sąd Najwyższy Teksasu orzekł w 1999 r., że pracownicy służby zdrowia w tym stanie nie mają obowiązku ostrzegania i ochrony (Thapar v. Zezulka, 1999). Jak wyjaśniają Barbee, Combs, Ekleberry i Villalobos (2007), Sąd Najwyższy Teksasu postanowił „nie naruszać różnych stanowych ustaw o poufności, uchwalonych przez teksańską Legislaturę, dotyczących pracowników służby zdrowia psychicznego” (s. 19). Tak więc, w Teksasie, psychoterapeuta, który działa na zasadzie obowiązku ostrzegania i/lub ochrony, kiedy klient wyraża zamiar skrzywdzenia innej osoby, narusza prawo teksańskie i naraża się na duże ryzyko prawne.

Wielkie wyzwania, które mogą wynikać z tego środowiska regulacyjnego w Teksasie, zostały przejmująco zilustrowane w 2001 roku w sprawie Andrei Yates, kobiety, która zamordowała pięcioro swoich dzieci, topiąc każde z nich systematycznie w wannie (Walsh, 2002). Przed dokonaniem tych morderstw Yates była leczona ambulatoryjnie przez wielu pracowników służby zdrowia w Teksasie, a także poddana leczeniu szpitalnemu, gdzie zdiagnozowano i leczono u niej psychozę poporodową i depresję (Walsh, 2002). Jednak ze względu na specyficzne prawa stanowe, ci pracownicy służby zdrowia nie byli prawnie zobowiązani ani nie mogli naruszyć poufności w sposób, który mógłby zapobiec tej tragedii.

Trwające wyzwania w realizacji obowiązku ostrzegania i ochrony

Obecnie istnieje duża zmienność w sposobie definiowania niebezpieczeństwa i tego, jakie konkretne działania powinny być podjęte w celu wypełnienia obowiązków pracowników służby zdrowia w ustawach różnych stanów (Bersoff, 2014; Zachariades & Cabrera, 2012). Brak jasnych wytycznych w tych obszarach może sprawić, że wyzwaniem dla psychoterapeutów będzie wiedza o tym, kiedy obowiązek ostrzegania i ochrony istnieje, a kiedy tak, po prostu jak go realizować. Wielu pracowników służby zdrowia znajduje sprzeczne informacje między statutami, orzeczeniami prawnymi, zobowiązaniami etycznymi i własnym rozumieniem tego, co należy do ich obowiązków.

Następnie, niektórzy komentatorzy podkreślają, że po udzieleniu ostrzeżenia ofierze może nie być kontynuacji lub dodatkowej pomocy. Jak zauważają Weinstock et al. (2006), ostrzeżenie ofiary może w istocie „zaognić sytuację” i zwiększyć prawdopodobieństwo zagrożenia, ponieważ ofiara niewiele może zrobić, jeśli zagrożenie nie jest natychmiastowe (s. 528). Psychoterapeuci mogą mieć również obawy, że kiedy naruszają poufność w celu ostrzeżenia i ochrony, mogą zaszkodzić relacji psychoterapeutycznej, naruszając zaufanie klienta, co może spowodować większe trudności (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).

Dodatkowo, pracownikom służby zdrowia psychicznego oferuje się bardzo niewiele szkoleń na temat wymogów prawnych obowiązujących w ich jurysdykcji oraz tego, jak skutecznie je wdrażać. Na przykład, potrzebne są wskazówki dotyczące wymaganego progu niebezpieczeństwa i prawdopodobnej szkody, która wymaga podjęcia działań, jak zdefiniować i określić, czy zagrożenie jest bliskie, jak szybko psychoterapeuta musi podjąć wymagane działania, gdy dowie się o zagrożeniu, oraz jak duża jest swoboda psychoterapeuty w korzystaniu z własnego osądu w każdym z tych obszarów.

W ostatnich latach na pierwszy plan wysunęła się kwestia tego, co stanowi szkodę. Na przykład, czy psychoterapeuta powinien działać w ramach obowiązku ostrzegania i ochrony klienta, który jest nosicielem wirusa HIV lub cierpi na AIDS i który ujawnia zamiar odbycia niezabezpieczonego stosunku seksualnego z inną osobą (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003)? Podobnie, jakie działania może i powinien podjąć psychoterapeuta wobec klienta o obniżonej sprawności (np. substancje, ograniczona ostrość wzroku itp.) opuszczającego gabinet psychoterapeuty ze świadomością, że ma on obniżoną zdolność do bezpiecznego prowadzenia samochodu? Te, oraz wiele innych okoliczności mogą rodzić szereg dylematów dla psychoterapeutów, którzy starają się wypełniać swoje prawne i etyczne zobowiązania.

Zalecenia dla psychoterapeutów

• Znaj prawa i przepisy obowiązujące w Twojej jurysdykcji. Upewnij się, że zapoznałeś się z nimi na stronie internetowej swojej komisji licencyjnej i bądź na bieżąco z literaturą dotyczącą ich wdrażania w Twojej jurysdykcji.
• Zdobądź wiedzę na temat przewidywania niebezpieczeństwa poprzez ciągłe szkolenia, działania z zakresu kształcenia ustawicznego i czytanie odpowiedniej literatury. Kiedy jest to wskazane, przeprowadzaj bieżące oceny kliniczne klientów, które są zgodne z obowiązującymi standardami praktyki zawodowej.
• Kiedy nie jesteś pewien swojej oceny klienta lub swoich obowiązków wynikających z przepisów prawa, skonsultuj się z kompetentnymi kolegami, w tym z ekspertami prawnymi w Twojej jurysdykcji.
• Bądź pewien, że omówisz z klientem wszystkie wyjątki od poufności i zapewnisz jego zrozumienie tych wyjątków oraz swoich obowiązków w każdej z tych okoliczności poprzez ciągły proces świadomej zgody.
• Przed naruszeniem poufności wyczerp wszystkie inne możliwości rozwiązania problemu zagrożenia, takie jak zmodyfikowany plan leczenia, w tym możliwość zobowiązania cywilnego.
• Gdy obowiązki nie są oczywiste, przed podjęciem działania należy zaangażować się w przemyślany i kompleksowy proces decyzyjny (patrz np. opracowany przez Chenneville’a, 2000).
• Postaraj się o zapewnienie w swojej jurysdykcji ciągłych szkoleń prowadzonych przez ekspertów, aby pomóc w rozwijaniu i utrzymaniu wiedzy specjalistycznej w tym ważnym obszarze praktyki.
• Jeśli jesteś zaniepokojony prawami w swojej jurysdykcji, stań się aktywnym orędownikiem w procesie legislacyjnym, np. poprzez zaangażowanie w American Psychological Association’s Practice Directorate oraz w Twoim Stanowym, Prowincjonalnym lub Terytorialnym Stowarzyszeniu Psychologicznym.

.