Treatment of hallux valgus deformity

Introduction

Po raz pierwszy termin hallux valgus został użyty przez Carla Huetera w 1870 roku.1 Zespół koślawości halluksów jest określany jako deformacja połączona z nieprawidłowym ustawieniem pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (MTP) z bocznym odchyleniem dużego palca u stopy i przyśrodkowym odchyleniem pierwszej kości śródstopia.2 Jest to najczęstsza patologia dużego palca u stopy. Coughlin w prospektywnym badaniu przeprowadzonym na 103 pacjentach stwierdził obustronne zniekształcenie w 84% przypadków.3 Chociaż nie ma zgodności co do wieku wystąpienia koślawości palucha, ogólnie uznaje się przewagę kobiet. W większości przypadków hallux valgus ma wieloczynnikowe pochodzenie: predyspozycje genetyczne, zawód, rodzaj obuwia i pes planus zostały zidentyfikowane jako przyczyny predysponujące do wystąpienia hallux valgus z niewielką ilością lub jakimikolwiek solidnymi dowodami.

Prezentacja kliniczna i radiologiczna

Ocena hallux valgus rozpoczyna się od dokładnego zebrania wywiadu. Typowymi dolegliwościami są: ból nad eminencją przyśrodkową, miejscowe podrażnienie skóry lub kaletki maziowej, przyśrodkowe odchylenie pierwszego promienia, boczne odchylenie i pronacja dużego palca. Badanie fizykalne zazwyczaj rozpoczyna się od obserwacji chodu pacjenta. Stopień deformacji haluksów i obecność pes planus ocenia się w pozycji stojącej. Zakres ruchu stawu skokowego, stawu podtalerzowego, poprzecznego stępu i MTP oraz ruchomość pierwszego stawu stępowo-śródstopnego (TMT) można ocenić w pozycji siedzącej.4 Ograniczony zakres ruchu w pierwszym stawie MTP wskazuje na zmiany zwyrodnieniowe. Ruchomość pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego ocenia się, umieszczając czubek jednego kciuka poniżej głowy drugiego śródstopia, a czubek drugiego kciuka poniżej powierzchni podeszwowej pierwszego. Siła skierowana grzbietowo na głowę pierwszej kości śródstopia pozwala na ocenę stopnia niestabilności pierwszej kości śródstopia w stosunku do drugiej.5 Klaue zdefiniował hipermobilność jako ruch przekraczający 8-10 mm bez wyraźnego punktu końcowego.6

Zaleca się wykonanie zdjęć radiologicznych całej stopy w płaszczyźnie przednio-tylnej (AP) i bocznej w celu diagnostyki oraz pomiarów kątowych w celu określenia zakresu deformacji. Dodatkowo ocenia się inne stany chorobowe, takie jak niestabilności, zwyrodnienia stawów i nieprawidłowe ustawienie innych stawów stopy.

W obciążających radiogramach AP zdefiniowano określone kąty w celu ilościowego określenia i zrozumienia deformacji (Ryc. 1).

Kąt koślawy haluksów (HVA) jest definiowany jako kąt pomiędzy osią trzonu pierwszego śródstopia a paliczkiem bliższym haluksa (standardowy kąt 15°).

Kilku autorów sugeruje, że kąty większe niż 15° są wartościami patologicznymi.7-10 Kąt międzyśródstopny (IMA) to kąt pomiędzy osią trzonu pierwszego i drugiego śródstopia. Wartości powyżej 9° są zwykle postrzegane jako patologiczne.7-10 Kąt międzypaliczkowy koślawy haluksów (HVI) powstaje pomiędzy osią metafizyczną i diafizjologiczną pierwszego paliczka bliższego i ma górną granicę 10°.7,8,11 Kąt międzypaliczkowy dystalny (DMAA) jest mierzony pomiędzy dystalną powierzchnią stawową a linią prostopadłą do osi podłużnej pierwszego paliczka. Uważa się go za niepatologiczny przy kącie do 10°.11,12 W literaturze istnieją pewne rozbieżności dotyczące bezwzględnych pomiarów radiograficznych w celu określenia stopnia deformacji koślawej halluksów (łagodny, umiarkowany, ciężki), a według Easley i Trnka nie ma dowodów na poparcie bezwzględnych pomiarów radiograficznych.13 Hardy i Clapham wprowadzili klasyfikację opisującą pozycję sesamoidów w stosunku do pierwszej kości śródstopia, ale jest ona rzadko stosowana w praktyce klinicznej.9

Postępowanie nieoperacyjne

Postępowanie nieoperacyjne w deformacji hallux valgus nie spowoduje korekcji deformacji, ale może złagodzić jej objawy. Leczenie niechirurgiczne powinno być szczególnie rozważane u pacjentów z ogólną hipermobilnością, wiotkością więzadłową lub zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi ze względu na wysoki odsetek nawrotów,14 i oczywiście w obecności bezwzględnych przeciwwskazań do korekcji chirurgicznej, takich jak istotna choroba obwodowych naczyń tętniczych, lub względnych przeciwwskazań, takich jak cukrzyca lub palenie tytoniu. Nieobjawowy łagodny hallux valgus powinien być okresowo kontrolowany zarówno klinicznie, jak i radiologicznie w celu oceny progresji deformacji. Leczenie nieoperacyjne obejmuje modyfikację obuwia, taką jak buty z szerokim noskiem, wyściółką nad eminencją przyśrodkową, dostosowanie buta, szyny na noc lub fizykoterapię i wkładki.13,14 Wu i wsp. opisali zastosowanie toksyny botulinowej typu A w deformacji koślawej palucha z redukcją bólu na okres do sześciu miesięcy, a także poprawę wyników w skali HVA i niepełnosprawności.15 Jednak postępowanie nieoperacyjne nie jest w stanie skorygować deformacji koślawej halluksów, natomiast skuteczna operacja poprawia wyniki funkcjonalne.

Leczenie operacyjne

Opisano ponad 100 różnych technik operacyjnych stosowanych w korekcji koślawości halluksów. Ogólnie rzecz biorąc, wygląd i stopień deformacji determinują strategie leczenia chirurgicznego. W zależności od stopnia deformacji, potencjalnych zmian zwyrodnieniowych pierwszego stawu MTP, wielkości i kształtu śródstopia oraz kongruencji stawów, wybiera się odpowiednią technikę. Rola hipermobilności pierwszego stawu MTP jest kontrowersyjna. Aby uniknąć niejasności, przedstawiamy nasz algorytm leczenia deformacji hallux valgus (Ryc. 2).

Zmodyfikowana procedura McBride’a

Zmodyfikowana procedura McBride’a (distal soft-tissue procedure; Ryc. 3) jest szeroko stosowana jako uzupełnienie kostnych technik korekcji hallux valgus. Połączenie dystalnej procedury miękkotkankowej i osteotomii śródstopia daje dobre wyniki ogólne.16-19 Zmodyfikowana procedura McBride’a obejmuje zwykle kapsulotomię przyśrodkową i następową plastykę torebki stawowej, uwolnienie przywodziciela hallucy, torebki bocznej i więzadeł sesamoidalnych oraz kontrolowane naprężenie varus pierwszego stawu MTP.19,20

Istnieją dwa podejścia chirurgiczne do bocznego uwolnienia tkanek miękkich: podejście grzbietowo-pierwszoprzedziałowe oraz podejście przezstawowe przyśrodkowe przez pojedyncze nacięcie przyśrodkowe. Podejście grzbietowo-pierwszoplanowe wymaga dodatkowego nacięcia, ale pozwala na dość łatwe uwolnienie bocznej tkanki miękkiej i doskonałą wizualizację. Opisano również minimalnie inwazyjną modyfikację podejścia grzbietowego.21 W piśmiennictwie wskazuje się, że uwolnienie bocznych tkanek miękkich przez nacięcie przyśrodkowe jest zwykle niekompletne22 oraz że istnieje ryzyko uszkodzenia chrząstki i zginacza haluksa (flexor hallucis brevis).23

Dystalna osteotomia śródstopia

Łagodna do umiarkowanej koślawość haluksów z IMA do 15° może być skorygowana za pomocą dystalnej osteotomii pierwszego śródstopia, takiej jak osteotomia chevron. Pierwotnie technika ta została opisana przez Austina i Leventena jako symetryczna osteotomia w kształcie litery V,24 ale istnieje kilka jej modyfikacji. Aby zwęzić przodostopie, głowa kości śródstopia jest przesunięta w bok i chociaż osteotomia chevron jest z natury stabilna, wewnętrzne umocowanie za pomocą śruby pomaga zapobiec malunion lub nonunion. Nieprawidłowy DMAA może być rozwiązany przez dodatkową przyśrodkową osteotomię typu „closing-wedge”. Preferujemy dystalną osteotomię pierwszej kości śródstopia w kształcie odwróconej litery „L” (Ryc. 4), opisaną przez Helmy’ego i wsp. w łagodnych do umiarkowanych deformacjach koślawych haluksów, która zapewnia wiarygodne wyniki kliniczne i radiologiczne oraz charakteryzuje się niskim ryzykiem wystąpienia nonunion lub martwicy awaskularnej.25

Ogółem, skuteczność dystalnej osteotomii chevronowej jest poparta licznymi retrospektywnymi badaniami, ale awaskularyzacja głowy kości śródstopia jest poważnym powikłaniem.15,16,26,27

Osteotomia szalikowa

Osteotomia szalikowa, spopularyzowana przez Barouka,28 jest uniwersalną osteotomią diaphysealną pierwszego śródstopia i jest często stosowana do korekcji umiarkowanej do ciężkiej deformacji hallux valgus, z podwyższonym HVA < 40° i IMA < 20° (Ryc. 5).

Osteotomia charakteryzuje się dystalną grzbietową kończyną pionową, długim poziomym cięciem i proksymalną kończyną pionową (Ryc. 3). Kształt i długość osteotomii zapewnia dobrą stabilność i wymaga umocowania dwoma śrubami. Pozwala na lateralizację fragmentu trzonu głowy w celu zmniejszenia IMA, utrzymuje kongruencję stawów, a tym samym ruch pierwszego stawu MTP, a także umożliwia uniesienie lub plantaryzację głowy kości śródstopia, wydłużenie lub skrócenie oraz rotację w płaszczyźnie poprzecznej w celu korekcji zwiększonego DMAA (> 10°). Kilku autorów donosi o znaczącej poprawie wyników funkcjonalnych, korekcji IMA i HVA, analizy pedobarograficznej stopy i satysfakcji pacjenta po korekcji koślawości haluksów za pomocą osteotomii scarf.29-32

Osteotomia Akina

Jeśli występuje hallux valgus interphalangeus z podwyższonym HVI > 10°, powszechnie wykonuje się osteotomię Akina, zwykle jako uzupełnienie innych procedur (ryc. 6).

Po raz pierwszy została opisana w 1925 r. jako osteotomia przyśrodkowej krawędzi paliczka bliższego z minimalną fiksacją.33 Obecnie opisano wiele technik fiksacji, w tym fiksację szwami, drutami, śrubami i zszywkami.26,32,34 Preferowaną przez autorów techniką jest fiksacja zszywkami, która jest bezpieczna i skuteczna z niskim ryzykiem powikłań.34

Powikłania w osteotomii szewronowej i szalikowej występowały od 1,1% do 31% przypadków, w tym brak zrostu, opóźniony zrost, nawrót, hallux varus, powierzchowne i głębokie zakażenia rany, bóle śródstopia, rogowacenie podeszwowe, pooperacyjne zapalenie pierwszego stawu MTP, złamanie śródstopia, osteonekroza głowy śródstopia, objawowy sprzęt i złożony zespół bólu regionalnego (complex regional pain syndrome – CRPS).16,30,32,36

Korekcyjna artrodeza stawu TMT

Umiarkowane do ciężkich deformacje koślawe z podwichnięciem stawu haluksów, hipermobilność pierwszego stawu TMT lub uogólniona wiotkość, a także nawracająca koślawość haluksów są głównymi wskazaniami w literaturze do korekcyjnego zespolenia pierwszego stawu TMT, tzw. zmodyfikowanej procedury Lapidusa (Ryc. 7).36

Lapidus pierwotnie opisał fuzję pomiędzy podstawą pierwszej i drugiej kości śródstopia a pierwszym stawem TMT w celu korekcji metatarsus primus varus u pacjentów z deformacją hallux valgus.26 Zmodyfikowana procedura Lapidusa składa się zazwyczaj z izolowanego zespolenia pierwszego stawu TMT z boczną i podporową osteotomią zamykającą przyśrodkowej kości klinowej. W piśmiennictwie opisano różne rodzaje mocowania pierwszego stawu TMT: mocowanie śrubowe z różnymi pozycjami śrub, w większości badań dwie śruby krzyżowe przez pierwszy staw TMT, mocowanie zszywkami, mocowanie zewnętrzne, a także mocowanie płytą ryglującą grzbietowo-przyśrodkową, przyśrodkową i podłużną ze śrubą lub bez. W metaanalizie 29 badań obejmujących 1470 stóp Willegger i wsp. podali ogólny wskaźnik powikłań zmodyfikowanej procedury Lapidusa wynoszący 16,05%.37 Najczęstszymi głównymi powikłaniami były: brak zrostu (4,01%), opóźniony zrost (1,49%) i nawrót (2,24%). Badania charakteryzowały się dużą heterogennością, dlatego nie wykazały istotnych różnic dla żadnego z powikłań dotyczących metody unieruchomienia lub mobilizacji pooperacyjnej.

Koncepcja hipermobilności pierwszego promienia w pierwszym stawie skroniowo-żuchwowym jest nadal przedmiotem dyskusji. Coughlin i Jones opisali leczenie umiarkowanych do ciężkich podwichniętych deformacji koślawych palucha koślawego za pomocą proksymalnej osteotomii półksiężycowatej pierwszej kości śródstopia w połączeniu z dystalną korekcją tkanek miękkich.3 Co ciekawe, stwierdzili oni, że hipermobilność pierwszego promienia rutynowo i spontanicznie zmniejszała się do normalnego poziomu bez konieczności artrodezy pierwszego stawu TMT w obserwacji pooperacyjnej. Doszli oni do wniosku, że stabilność pierwszego promienia jest funkcją ustawienia pierwszego promienia, a nie wewnętrzną cechą pierwszego stawu TMT. W związku z tym w naszym ośrodku zmodyfikowaną artrodezą Lapidusa leczymy tylko masywne deformacje lub pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie TMT. Należy jednak zaznaczyć, że potrzebujemy więcej wysokiej jakości prospektywnych badań porównawczych, aby jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie o rolę niestabilności pierwszego stawu MTT.

Artrodeza stawu MTP

Fuzja pierwszego stawu MTP została po raz pierwszy opisana przez Cluttona w 1894 roku.38 Jest ona zalecana w literaturze jako leczenie wielu schorzeń, w tym ciężkiej koślawości halluksów, choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz jako postępowanie ratunkowe (Ryc. 8).39,40 Zapewnia niezawodne złagodzenie objawów.39,41-43

Istnieją dwa sposoby preparowania stawu: flat-on-flat i ball-and-socket.44 Preparacja flat-on-flat polega na wykonaniu płaskich nacięć na odpowiednich powierzchniach stawu MTP, natomiast preparacja ball-on-socket polega na zastosowaniu stożkowego systemu rozwiertaków (Ryc. 9). Mocowanie może być wykonane za pomocą drutów, zszywek, śrub, niskoprofilowych płytek lub ich kombinacji.42,43,45 Mahadevan i wsp. zbadali wpływ przygotowania powierzchni stawowych i techniki mocowania.41 Porównali oni artrodezę flat-on-flat z artrodezą ball-on-socket, stosując mocowanie za pomocą skrzyżowanych śrub kompresyjnych lub kombinowanej płytki grzbietowej i skośnej śruby kompresyjnej. Przygotowanie powierzchni stawowej i fiksacja nie miały statystycznie istotnego wpływu na wynik artrodezy pierwszego stawu MTP, ale zaobserwowano tendencję do wyższego odsetka zrostów przy przygotowaniu powierzchni kostnej z małą prędkością.

Pierwsza artroplastyka stawu MTP

Pierwsza artroplastyka stawu MTP wykazuje akceptowalne wyniki w krótkoterminowej obserwacji,46,47 ale ogólny niedopuszczalnie wysoki odsetek rewizji wynoszący od 16% do 26%.48-50 Dawson-Bowling i wsp. wykazali nawet 52% odsetek obluzowań w okresie do 8 lat (ryc. 10).49

Preferujemy zatem fuzję stawu MTP jako metodę leczenia schyłkowej choroby zwyrodnieniowej stawów haluksów z zastosowaniem techniki preparacji ball-on-socket oraz fiksację dwoma śrubami krzyżowymi w przypadku fuzji pierwotnych. W przypadkach nieudanego zespolenia lub bardzo słabej kości stosujemy fiksację płytą grzbietową z dodatkową śrubą mocującą i (jeśli to konieczne) autologicznym przeszczepem kostnym.

Minimalnie inwazyjne techniki

W ostatniej dekadzie wzrosło zainteresowanie minimalnie inwazyjnymi, przezskórnymi zabiegami chirurgicznymi w leczeniu koślawości halluksów. Różne techniki zyskują na popularności ze względu na teoretyczne korzyści w postaci szybszego powrotu do zdrowia i mniejszego urazu tkanek miękkich. Technika osteotomii podokapowej wykonana przez Böscha, Wanke i Legensteina jest uważana za początek przezskórnych technik chirurgii koślawych paluchów.51 Kolejne procedury to technika SERI wykonana przez Gianniniego i wsp. („prosta, skuteczna, szybka, niedroga”) z mocowaniem osteotomii drutem Kirschnera oraz minimalnie inwazyjna technika Chevron i Akin wykonana przez Redferna, Vernois i Legré ze sztywnym mocowaniem wewnętrznym.52,53 Podczas gdy w ostatnich artykułach przeglądowych opartych głównie na seriach przypadków bez grup porównawczych lub kontrolnych stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów na korzyść MIS w porównaniu z tradycyjnymi technikami otwartymi, Brogan i wsp. wykazali w prospektywnym badaniu kohortowym obejmującym łącznie 45 kolejnych stóp u 35 pacjentów z objawową koślawością halluksów, u których zastosowano korekcję MIS trzeciej generacji, znaczącą poprawę zarówno kliniczną, jak i radiologiczną oraz bardzo niski odsetek powikłań.54 Do dalszej oceny potrzebne są bardziej porównawcze badania długoterminowe.

Opieka pooperacyjna

Nasz protokół pooperacyjny obejmuje pełną mobilizację z obciążeniem w bucie pooperacyjnym przez sześć tygodni z opatrunkiem korekcyjnym po osteotomii dystalnej lub diaphysealnej śródstopia. U pacjentów ze zmodyfikowanym zespoleniem Lapidusa zalecamy cztery do sześciu tygodni mobilizacji bez dźwigania ciężaru ciała w chodziku lub gipsie.

Wyniki pooperacyjne są rutynowo dokumentowane radiogramami AP i bocznymi i powtarzane w regularnych odstępach co sześć tygodni aż do uzyskania wygojenia kostnego.

Konflikt interesów

Nie zgłoszono.

Finansowanie

Nie otrzymano ani nie otrzyma się żadnych korzyści w jakiejkolwiek formie od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem niniejszego artykułu.