Trismus

Definicja/Opis

Trismus, powszechnie określany jako „szczęka blokująca”, jest stanem medycznym, w którym normalny ruch żuchwy (szczęki) jest zredukowany w wyniku długotrwałego, tężcowego skurczu mięśni żucia, pośredniczonego przez nerw trójdzielny. W związku z tym zaburzone jest odżywianie pacjenta, normalna mowa, połykanie, higiena jamy ustnej, a w niektórych przypadkach zwiększone ryzyko aspiracji. Przypadki Trismus mogą być tymczasowe (zazwyczaj ustępują po dwóch tygodniach) lub trwałe, przy czym większość z nich należy do tej pierwszej grupy.

Normalny zakres otwarcia ust lub maksymalnego otwarcia międzyzębowego (MIO) różni się u poszczególnych osób, przy czym mężczyźni mają większy otwór ust w porównaniu do kobiet. Zazwyczaj mieści się on w przedziale 40-60 mm, niektórzy autorzy nalegają jednak na 35 mm dolnego marginesu. Zakres ten często odpowiada dwóm-trzy szerokościom palca, gdy jest włożony z boku. Ruch boczny wynosi 8-12mm.

Odpowiednia anatomia/proces patologiczny

Aby mogło dojść do otwarcia ust, wymagana jest skoordynowana funkcja nienaruszonej sensorycznej i motorycznej aktywności neuronalnej, a także prawidłowy aparat mięśniowy i anatomia stawu skroniowo-żuchwowego. Istnieją dwie podstawowe grupy mięśni, które determinują ruch żuchwy (szczęki) są to: mięśnie skroniowe, żwacze i skrzydłowe przyśrodkowe odpowiedzialne za uniesienie żuchwy (zamknięcie ust). Podczas gdy boczne skrzydłowe przyczepia się do tarczy stawowej, jak również do szyjki kłykcia. Dlatego też odpowiada przede wszystkim za wgłębienie (otwieranie ust) żuchwy oraz za koordynację relacji kłykcia tarczy podczas pracy. Otwieranie żuchwy wspomagane jest przez mięśnie miorelaksacyjne, przedni brzusiec żuchwy, mięśnie geniohoidalne i infrahoidalne oraz ewentualnie tylny brzusiec żuchwy. Wszystkie mięśnie żucia są zaopatrywane motorycznie i czuciowo przez żuchwową część nerwu trójdzielnego, z wyjątkiem mięśnia podżuchwowego, który jest zaopatrywany przez gałęzie nerwu szyjnego. Mięśnie zamykające są około 10 razy silniejsze niż mięśnie otwierające i składają się z włókien wolnokurczliwych. Fakt ten jest pomocny w planowaniu ćwiczeń dla pacjentów z trismusem.

Mięśnie żucia działają antagonistycznie, ponieważ neurogenna stymulacja jednej grupy powoduje odruchowe neuronalne hamowanie drugiej. W trismusie, podczas gdy uraz wywołujący może być jednostronny, odruch aktywowany jest dwustronnie.

Epidemiologia

Powszechność trismusu jest bardzo zróżnicowana, częściowo dlatego, że nie ma jasnych kryteriów ustalonych przez różnych autorów na ten temat. Niektórzy uważają, że normalne rozwarcie szczęki jest większe niż 30 do 40 mm. Trismus został również zdefiniowany jako otwarcie ust mniejsze niż 40 mm; inni zdefiniowali go jako otwarcie do 15 do 30 mm, lub nawet mniej niż 20 mm. Dodatkowo, inni autorzy klasyfikowali trismus na podstawie wizualnej oceny otwarcia ust (lekki/umiarkowany/ciężki lub stopnie od 1 do 3, ponownie odpowiadające otwarciu ust). Częstość jego występowania jest bardzo zróżnicowana, od 5% do 38%, i zależy od etiologii wywołującej. Mówi się, że wzrasta u pacjentów napromieniowanych, z rozpoznaniem raka głowy i szyi, z zespołem wrodzonej mikrognatii i rzadko w powszechnych warunkach, takich jak zapalenie gardła.

Etiologia

Trismus ma wiele potencjalnych przyczyn, które są pojedyncze i wahają się od prostych i nie postępujących do tych, które są złożone i potencjalnie zagrażające życiu. Przyczyny te to zaburzenia wrodzone, infekcje, urazy, jatrogenne, nowotwory, radioterapia, zaburzenia skroniowo-żuchwowe, leki, przyczyny psychogenne i różne.

• Zaburzenia wrodzone: Niektóre wrodzone zaburzenia, takie jak przerost wyrostka rylcowatego, powodujące interferencję wyrostka rylcowatego z przednio-przyśrodkowym brzegiem łuku jarzmowego, są związane z trismusem. Inne wrodzone schorzenia obejmują zespół Pierre-Robina i zespół trismus-pseudo-camptodactyly.

• Infekcje: Klasycznym objawem infekcji przestrzeni żucia jest Trismus. Infekcje powodujące Trismus mogą mieć charakter odontogenny lub nie odontogenny. Infekcje odontogenne obejmują infekcje miazgi, infekcje przyzębia i infekcje perikoronalne. Podczas gdy przykłady infekcji nie-odontogennych obejmują zapalenie migdałków, tężec, zapalenie opon mózgowych, ropień przyusznicy i ropień mózgu.
• Urazy: Obejmują one złamanie lub zwichnięcie łuku jarzmowego, hemarthrosis/hematoma, stłuczenie stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ), wewnątrzstawowe wyspy kostne/ciała obce, przemieszczona łąkotka, bezpośredni uraz mięśni żucia.
• Jatrogenne: zapalenie związane z ekstrakcją trzeciego trzonowca, niedokładne wykonanie blokady nerwów, nakłucie mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego lub naczyń, radioterapia nowotworów głowy i szyi, mogą prowadzić do powstania trismusu.
• Neoplazja: Trismus jest częstym powikłaniem onkologii. Szczególnie wszystkie nowotwory złośliwe obejmujące żuchwę, mięśnie żucia i związane z nimi struktury mogą powodować ograniczenie ruchów żuchwy. Również guzy pierwotne lub choroby nowotworowe występujące w wielu częściach ciała mogą dawać przerzuty do okolicy nadgardłowej, ślinianki przyusznej, żuchwy lub stawu skroniowo-żuchwowego, których objawem klinicznym może być trismus.
• Radioterapia: Znanym znaczącym efektem radioterapii w okolicy głowy i szyi jest trismus. Występuje on często, gdy podczas leczenia dochodzi do zajęcia mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego. Ogólnie rzecz biorąc, gdy mięśnie żucia znajdują się w polu promieniowania, dochodzi do zwłóknienia, które może prowadzić do trismusu. Wynik ten przypisuje się niedokrwieniu spowodowanemu przez endarteritis obliterans.
• Zaburzenia skroniowo-żuchwowe: Zaburzenia obejmujące staw skroniowo-żuchwowy (TMJ) mogą prowadzić do trismusu. Zaburzenia te dzieli się na wewnątrzstawowe i zewnątrzstawowe. Do przyczyn wewnątrzstawowych należą: ankyloza włóknista, zjawisko zakotwiczonego dysku, obustronne przednie przemieszczenie dysku bez redukcji, zapalenie stawów oraz jednostronna hipoplazja kłykci. Przyczyny pozastawowe obejmują wszystkie przyczyny związane z układem mięśniowo-powięziowym.
• Leki: Wykazano, że trismus jest wtórnym efektem działania niektórych leków. Leki te obejmują sukcynylocholinę, fenotiazyny i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, które są najczęstsze. Inne o takim samym działaniu to metaklopramid i fenotiazyny. Zatrucie strychniną jest również możliwą przyczyną trismusu.
• Psychogenne: Histeria jest przyczyną trismusu. Jednakże diagnoza tego stanu musi najpierw wykluczyć inne przyczyny, a następnie należy przeprowadzić ocenę psychiatryczną. Elektromiografia jest kolejnym przydatnym badaniem w diagnostyce trizmu histerycznego.
• Różne: Trismus opisywano również w związku ze stwardnieniem rozsianym, porażeniem rzekomobulwarowym, toczniem rumieniowatym, twardziną, nabytymi deformacjami np. oparzeniami i deformacją zgięciową szyi.

Charakterystyka/Cechy kliniczne

Objaw kliniczny zależy głównie od tego, co jest przyczyną trismusa. Jednakże wykazują one pewne wspólne cechy. Należą do nich:

• Ograniczone otwarcie ust, uniemożliwiające wpasowanie 2-3 palców ułożonych obok siebie w przestrzeń międzyzębową, co obserwuje się u osób zdrowych. Niezdolność do wykonywania ruchów bocznych żuchwy często wskazuje na trismus spowodowany kostną ankylozą stawu skroniowo-żuchwowego
• Ból podczas wymuszonego otwierania ust. Palpacja mięśni żucia dotkniętych w ostrej fazie również wywołuje ból.
• Odchylenie żuchwy w kierunku strony dotkniętej chorobą w wyniku nieprawidłowego funkcjonowania mięśni spowodowanego skurczami.
• Uczucie napięcia mięśni, skurczów lub sztywności
• Rozlany obrzęk twarzy i gorączka w przypadku infekcji.
• Zaburzenia mowy często określane jako „głos gorącego ziemniaka”.
• Zaburzenia przyjmowania pokarmu, żucia i odżywiania w jamie ustnej prowadzące do utraty wagi. Utrata wagi może być również związana z przyczyną nowotworową.
• Niska higiena jamy ustnej
• Aspiracja
• Trudności w oddychaniu

Diagnoza trismus jest kliniczna.

• Historia: Po pierwsze, przeprowadza się dokładny wywiad w celu ustalenia przyczyny i czasu trwania trismusu.
• 

  Szerokość 3 palców

  Pomiary: Czynny i bierny otwór ust mierzony jest od górnego siekacza do dolnego siekacza. U pacjentów bezzębnych pomiar odbywa się od wyrostka zębodołowego bezzębnej szczęki/żuchwy do strony przeciwnej. Trismus rozpoznaje się, gdy otwarcie ust jest mniejsze niż 35 mm. Pomiary są również wykonywane dla ruchów bocznych (norma = 8-12mm), protruzji (norma = 10-11mm) i retrakcji (norma = 0-1mm). Pomiary te są określane przy użyciu testu 3 palców, przyrządu Boleya lub skali producenta, takich jak Dynasplint i Therabite.

• Ruchomość szyi jest badana w celu wykluczenia skrócenia mięśni szyi, szczególnie zginaczy.
• Palpacyjnie oceniamy mięsień żucia pod kątem tkliwości. Należy również zbadać palpacyjnie staw poprzez włożenie palca wskazującego do ucha pacjenta i poproszenie go o otwarcie ust. Ma to na celu ustalenie, czy istnieje możliwość ruchu w stawie skroniowo-żuchwowym.
• Kolejne badania obrazowe mogą być przydatne do ustalenia etiologii i określenia zajęcia stawów w stawie skroniowo-żuchwowym. Tomografia komputerowa może być przydatna do identyfikacji etiologii urazowej, w tym krwiaków lub złamań twarzoczaszki i żuchwy w przypadku podejrzenia. Rezonans magnetyczny może być również pomocny w identyfikacji zmian zajmujących przestrzeń lub nieprawidłowości w strukturach gardła lub jamy ustnej.

Mierniki wyników

• Kwestionariusz upośledzenia funkcji żuchwy (MFIQ).

Zarządzanie

Zarządzanie trismusem jest często zależne od czynnika, który go powoduje. Jeśli trójkąt wynika ze zwłóknienia tkanki lub niedojrzałego tworzenia się blizny, pomocne mogą być fizjoterapia i aparaty. Jeżeli trójkąt wynika z ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego lub patologii wewnątrzstawowych, powodujących tworzenie się gęstej tkanki włóknistej, może wymagać leczenia chirurgicznego.

• Zachowawcze postępowanie medyczne w przypadku ostrego trismus

1. Ciepło – umieszczanie wilgotnych, gorących ręczników na dotkniętym obszarze przez 10-20min/h.

2. Leczenie przeciwbólowe – Aspiryna jest najbardziej powszechna. W przypadku dużego dyskomfortu może być wskazany narkotyczny lek przeciwbólowy.

3. Dieta lekkostrawna.

4. Leki zwiotczające mięśnie – W rozległym skurczu mięśni żucia mogą być wskazane benzodiazepiny w dawce 2,5-5 mg 3 razy dziennie.

5. Antybiotyki są wskazane tylko wtedy, gdy trismus został przypisany infekcji.

• Zabieg chirurgiczny

Zabieg chirurgiczny jest często wskazany, gdy przyczyną trismusu są patologie wewnątrzstawowe dotyczące stawu skroniowo-żuchwowego. Zakłócenia kostne ze strony wyrostków rylcowatych lub kłykciowych, obecność ciała obcego mogą wymagać interwencji chirurgicznej. Jeśli przyczyną trismusu jest tworzenie się gęstych pasm włóknistych w błonie podśluzowej, wykonuje się ich laserowe usunięcie. W niektórych przypadkach pomocna jest miotomia mięśnia żwacza.

• Postępowanie fizykoterapeutyczne

Gdy przyczyna trismusu jest pochodzenia pozastawowego, zaleca się rozpoczęcie fizjoterapii po ustąpieniu ostrej fazy.

Cel

1. Zmniejszenie obrzęku

2. Zmiękczenie i rozciągnięcie tkanki bliznowatej

3. Zwiększenie zakresu ruchu stawu

4. Zwiększenie siły mięśni żucia.

Ciepło: Modalność emitująca ciepło, taka jak ultradźwięki, jest powszechnie stosowana jako dodatek do ćwiczeń rozciągających obejmujących mięśnie żucia. Ma to na celu doprowadzenie do zwiększenia rozciągliwości tkanki kolagenowej, zmniejszenia sztywności stawu oraz złagodzenia bólu i skurczu mięśni. Ciepło ma również wpływ na zwiększenie przepływu, a tym samym zmycie wysięków i zmniejszenie obrzęku mięśni żucia.

Masaż: Przyczynia się do wzrostu przepływu krwi, pomaga również w rozluźnieniu mięśni żucia.

Ćwiczenia: Aktywne i pasywne ćwiczenia rozciągające/wzmacniające mięśnie żucia są zalecane przez różnych autorów w leczeniu trismusu. Ich zadaniem jest rozciągnięcie tkanki bliznowatej, rozluźnienie mięśni będących w stanie skurczu oraz wzmocnienie mięśni, co prowadzi do zwiększenia zakresu ruchu stawu skroniowo-żuchwowego.

Bezcukrowa guma do żucia: Jest to kolejny środek zapewniający ruch boczny stawu skroniowo-żuchwowego.

Urządzenia Trisis: W połączeniu z fizjoterapią są to urządzenia przeznaczone do rehabilitacji ruchu żuchwy. Urządzenia te dzielą się na aktywowane zewnętrznie i wewnętrznie. Urządzenia aktywowane zewnętrznie powodują wymuszone rozciąganie mięśni dźwigacza poprzez ucisk żuchwy. Natomiast urządzenie aktywowane wewnętrznie rozciąga uszkodzone mięśnie dźwigacza i inne tkanki ograniczające otwieranie żuchwy.

• Urządzenia aktywowane zewnętrznie

1. nadmuchiwany rozwieracz zgryzu
2. dynamiczny rozwieracz zgryzu
3. gwintowana stożkowa śruba
4. rozwieracz do ust w kształcie muszli
5. śrubka-Kaganiec do ust
6. Łopatki do języka
7. Palce
8. System Rehabilitacji Ruchu Szczęk Therabite.

.

• Urządzenia aktywowane wewnętrznie

1. Łopatki na język
2. Plastikowy stożkowy cylinder.

   Pooperacyjna fizykoterapia

   Pooperacyjna fizjoterapia jest wysoce zalecana w celu utrzymania otwarcia ust uzyskanego śródoperacyjnie, zapobiegania przykurczom blizny i nawrotom trismus. Allevi F, i wsp. przeprowadzili badanie porównawcze dwóch przypadków pourazowej pseudoankylozy szczęki leczonych obustronną koronoidektomią i fizjoterapią pooperacyjną. Po rocznej obserwacji w przypadku A nie stwierdzono nawrotu choroby, natomiast w przypadku B doszło do nawrotu choroby, co przypisano nieprzestrzeganiu zaleconych ćwiczeń.

   Różni autorzy nie osiągnęli konsensusu co do czasu (ile razy dziennie i jak długo) stosowania fizjoterapii. Niektórzy autorzy sugerują, że fizjoterapia pooperacyjna powinna rozpocząć się kilka dni po zabiegu, ponieważ zmniejsza to szanse na powstanie tkanki bliznowatej. Jednakże silny ból pozostaje częstym czynnikiem zniechęcającym pacjentów do natychmiastowej fizjoterapii pooperacyjnej. Nerw twarzowy może zostać uszkodzony w następstwie zabiegu operacyjnego, szczególnie w przypadku nacięcia okołooczodołowego. Powszechnie napad powoduje neuropraksję, którą można opanować za pomocą ćwiczeń twarzy i stymulacji elektrycznej.

   Prognoza

   Temporalna postać trismus, która jest bardziej powszechna, okazała się samoograniczająca i przemijająca, zwykle ustępująca w ciągu 2 tygodni. W bardziej złożonych przypadkach trismusu, takich jak ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego, czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia jest wczesne wykrycie, prawidłowe podejście chirurgiczne, wdrożenie intensywnego programu fizjoterapii oraz dobre postępowanie pooperacyjne.

   1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Santiago-Rosado LM, Lewison CS. Trismus. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493203/ (accessed 15 February 2019).
   2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 Monisha N, Ganapathy D, Sheeba PS, Kanniapan N. Trismus: a review. Journal of pharmacy research 2018;12(1):130-133.
   3. 3.0 3.1 3.2 Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: etiologia, diagnostyka różnicowa i leczenie. Dent Update. 2002 Mar;29(2):88-92, 94.
   4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Poornima G, Poornima C. Trismus. Journal of health Science Research. 2014;5(2):15-20.
   5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 Thiagarajan B. Trismus an overview. ENT Scholar June. 2014. Available from: https://www.researchgate.net/publication/263277344_Trismus_an_overview(accessed 15 February 2019)
   6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Walker M, Burns K. Trismus: Diagnosis and Management Considerations for the Speech Pathologist. Available from: https://www.asha.org/convention/handouts/2006/1200_walker_melissa/ (accessed 15 February 2019).
   7. 7.0 7.1 7.2 Mehrotra V, Garg K, Sajid Z, Sharma P. The saviors: appliances used for the treatment of trismus. International Journal of Preventive & Clinical Dental Research. 2014;1(3):62-7.
   8. Kamstra JI, Roodenburg JL, Beurskens CH, Reintsema H, Dijkstra PU. Ćwiczenia TheraBite w leczeniu trismusu wtórnego do nowotworów głowy i szyi. Support Care Cancer. 2013;21(4):951-957. doi:10.1007/s00520-012-1610-9
   9. 9.0 9.1 Nouman D, Hassan K. Post Operative Physiotherapy Management of Temperomandibular Joint Ankylosis. Int J Physiother Res 2017;5(5):2320-24. Dostępne od: https://dx.doi.org/10.16965/ijpr.2017.198. (dostęp 19 lutego 2019)
   10. 10.0 10.1 Kale S, Srivastava N, Bagga V, Shetty A. Effectiveness of Long Term Supervised and Assisted Physiotherapy in Postsurgery Oral Submucous Fibrosis Patients. Case reports in dentistry. 2016;2016. Available from:http://dx.doi.org/10.1155/2016/6081905 (accessed 19 February 2019)
   11. Kauser MS, Mohammad A. Importance of Physiotherapy in Postoperative TMJ Ankylosis Patients. Arch CranOroFac Sc 2014;1(5):61-62.
   12. Allevi F, Battista V, Moneghini L, Biglioli F. Dwa typowe przypadki pseudoankylosis of the jaw: takie samo leczenie, różne wyniki. BMJ case reports. 2015 Aug 3;2015:bcr2015210099.
   13. Ramadhanty N, Kasim A, Tasman A, Adiantoro S, Drajat D. Management of temporomandibular joint ankylosis with combination of gap arthroplasty surgery and physiotherapy. Padjadjaran Journal of Dentistry. 2016 Mar 31;28(1).