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FALLBESCHREIBUNG

Eine 38-jährige ostasiatische Frau stellte sich 1985 mit Gewichtszunahme und Kälteunverträglichkeit vor. Es wurde festgestellt, dass sie eine kleine Struma und einen erhöhten TSH-Wert von 58 mU/l (Normalbereich 0,5-5) hatte. Bei ihr wurde eine primäre Hypothyreose diagnostiziert und sie wurde mit Levothyroxin (L-T4) 0,1 mg/d behandelt. Ihre Symptome verbesserten sich sofort. Zwischen 1985 und 1993 fühlte sie sich allgemein gut. Ihre Adhärenz gegenüber der Behandlung war variabel, und als sie überprüft wurde, waren ihre TSH-Werte mehrmals erhöht (im Bereich von 15-38 mU/l). In ihrer Vorgeschichte hatte sie 1990 eine Eileiterschwangerschaft und im Jahr 2000 eine bilaterale Oophorektomie wegen gutartiger Zystadenome. Es gab keine Familienanamnese von Schilddrüsen- oder Autoimmunerkrankungen.

Während die Patientin im Sommer 1993 im Urlaub war, setzte sie die Einnahme von L-T4 ganz ab. Nach ihrer Rückkehr zeigten Schilddrüsenfunktionstests (TFTs) einen TSH-Wert von 0,46 mU/l, freies Thyroxin (FT4) bei 15 pmol/l (Normalbereich, 11-24) und Schilddrüsenhormon T3 bei 1,9 nmol/l (Normalbereich, 1,0-2,5). Der Titer der antimikrosomalen Antikörper betrug 1:400. Zwischen Juni 1994 und November 1998 fühlte sie sich ohne Behandlung weiterhin gut. TSH wurde jährlich gemessen und blieb normal (Bereich, 0,8-1,6 mU/l).

Am 3. Juni 1999 stellte sich die Patientin mit Herzklopfen, Hitzeunverträglichkeit, übermäßigem Schwitzen und Angstzuständen vor. Sie berichtete auch über ein Starren der Augen, aber keine Diplopie, Proptosis (hervortretende Augen) oder Augenschmerzen. Sie hatte keine Nackenschmerzen, Dysphagie oder Veränderung der Stimme. Sie war klinisch thyreotoxisch mit Tachykardie, Tremor, Lidschlag und Retraktion. Sie hatte eine symmetrische Struma mit einer Größe von 40 g, die fest, nicht schmerzhaft und beweglich war, ohne ausgeprägte Knötchen oder Druckstellen. Die exophthalmometrischen Messungen nach Hertel betrugen 18 mm in beiden Augen (normal sind bis zu 18 mm). Der Rest der Untersuchung war unauffällig. Der TSH-Wert lag unter 0,06 mU/l und der FT4-Wert bei 31 pmol/l (Abbildung 1). Die Leberenzyme waren normal. Die Radiojodaufnahme betrug 41% (normaler Bereich, 25%-35%) nach 24 h mit homogener Verteilung des Tracers.

Am 8. Juni 1999 wurde die Patientin auf Methimazol 20 mg/d eingestellt. Am 2. Juli 1999 fühlte sie sich gut, und die TFTs zeigten FT4 bei 24 pmol/l, T3 bei 2,2 nmol/l und TSH bei weniger als 0,06 mU/l. Am 25. Juli 1999 wurde sie mit 14 mCi von I131 behandelt. Am 2. September 1999 stellte sich die Patientin mit schweren Symptomen wie Herzklopfen, Hitzeintoleranz, Tremor, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen vor. Klinisch war sie schwer thyreotoxisch, mit einem regelmäßigen Puls von 110/min und einer Mundtemperatur von 37,4 °C. Sie war reizbar, aber bei vollem Bewusstsein und orientiert. Sie hatte Lidschlag und Retraktion und eine leichte Proptosis des linken Auges (20 mm). Die Struma hatte die gleiche Größe (40 g) und Konsistenz wie bei ihrer Vorstellung am 3. Juni 1999, war aber jetzt mäßig schmerzhaft. Die TFTs zeigten FT4 mit mehr als 77 pmol/l, T3 mit 6,4 nmol/l und TSH mit weniger als 0,06 mU/l. Methimazol wurde auf 15 mg dreimal täglich erhöht. Wegen des Schweregrades ihrer Hyperthyreose wurde Lugolsche Lösung in einer Dosierung von fünf Tropfen dreimal täglich für 14 Tage gegeben. Die Patientin lehnte Kortikosteroide ab.

Nach einigen Tagen fühlte sie sich besser und der erneute FT4-Wert lag bei 42 pmol/l und der TSH-Wert bei weniger als 0,06 mU/l. Die Leberenzyme waren nun jedoch erhöht: AST mit 95 U/l, ALP mit 372 U/l und Gesamtbilirubin mit 10 μmol/l. Das Methimazol wurde abgesetzt und 2 Wochen später durch Propylthiouracil in einer Dosis von 100 mg zweimal täglich ersetzt. Dem Patienten ging es in den folgenden Wochen immer besser. Die Leberenzyme normalisierten sich langsam nach etwa 2,5 Monaten. Am 3. November 1999 wurde das Propylthiouracil abgesetzt. TFTs, die 2 und 4 Wochen später durchgeführt wurden, zeigten FT4 bei 6 und 5 pmol/l und TSH bei 18 bzw. 30 mU/l. Es wurde vermutet, dass es sich um eine vorübergehende Hypothyreose nach der I131-Therapie oder um eine permanente Hypothyreose nach der Ablation handeln könnte. Letzteres wurde als wahrscheinlicher angesehen, und deshalb wurde die Patientin auf L-T4 umgestellt. Fünf Wochen später ging es ihr gut und sie war klinisch euthyreot mit FT4 von 16 pmol/l und TSH von 0,8 mU/l.

Im Februar 2000 stellte sich die Patientin mit Symptomen einer Hyperthyreose vor und ihr TSH war mit 0,05 mU/l niedrig. L-T4 wurde abgesetzt, aber sie blieb 2 Monate später hyperthyreotisch. Daraufhin wurde sie auf Methimazol 10 mg einmal täglich eingestellt. Im Mai 2000 wurde bei einer erneuten 24-Stunden-Radiojodaufnahme ein erhöhter Wert von 65 % festgestellt. Die Patientin wurde bis Dezember 2000 mit Methimazol weiterbehandelt, dann wurde das Medikament abgesetzt, da sich herausstellte, dass die Patientin euthyreotisch war.

Sie blieb ohne jegliche Behandlung 2 Monate lang euthyreotisch, aber im März 2001 begann sie, Symptome einer Hypothyreose zu haben, und ihr TSH stieg auf 22 mU/l, mit einem FT4 von 9,2 pmol/l. Sie wurde auf L-T4 50 μg einmal täglich eingestellt, worauf sie euthyreotisch blieb und wiederholt normale TFTs aufwies. Zwischen März 2001 und Dezember 2004 blieb sie euthyreotisch unter L-T4 50 μg einmal täglich (TSH schwankte zwischen 1,2 und 2,8 mU/l). Sie wurde zuletzt am 11. Dezember 2004 gesehen, als sie klinisch und biochemisch euthyreot war mit FT4 von 18,4 pmol/l und TSH von 2,8 mU/l.