Antecipação de complicações pulmonares após toracotomia: a pontuação da FLAM

O estudo foi um estudo prospectivo concebido para inscrever 300 pacientes submetidos a toracotomia póstero-lateral no Departamento de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário de Nice, França. Foi aprovado pelas Comissões Internas de Revisão. Os pacientes foram considerados elegíveis se 1) tivessem sido submetidos a toracotomia póstero-lateral; 2) tivessem analgesia peridural; e 3) o controlo da dor fosse eficaz (definido como uma escala analógica visual -VAS-avaliação ≤ 35 em repouso e ≤ 60 durante a fisioterapia) 4) tivesse sido obtido o consentimento informado. Os pacientes com duas medidas de SAV em repouso ≥ 35 ou uma medida de SAV ≥ 60 durante a fisioterapia no dia considerado foram excluídos do protocolo.

p>Durante o período de estudo, a pontuação foi apenas observacional. Nenhuma decisão diagnóstica ou terapêutica foi tomada com base na pontuação da FLAM. Nenhum procedimento específico do estudo foi realizado e todas as avaliações realizadas fizeram parte dos cuidados clínicos de rotina.

O procedimento cirúrgico foi realizado através de uma toracotomia póstero-lateral com secção do músculo latissimus dorsi. Após a cirurgia, todos os pacientes foram admitidos na unidade de alta dependência durante 24-48 horas. A analgesia epidural foi mantida até ao 5º dia de pós-operatório (POD) e depois substituída por injecção subcutânea de morfina. Após a profilaxia antibiótica de curta duração, não foi iniciado qualquer tratamento antibiótico de rotina após a toracotomia. O primeiro dreno torácico foi normalmente removido no POD 3, e o segundo no POD 5 se possível (fluido < 200 cc/24 horas, sem fugas de ar).

As pacientes tiveram duas sessões diárias de fisioterapia torácica de 15 minutos durante os primeiros 7 dias de pós-operatório. O nível de dor foi avaliado pela enfermeira do pessoal com base numa escala visual análoga 5 vezes/dia. Todos os pacientes tiveram uma avaliação diária da pontuação FLAM durante os primeiros 7 dias de pós-operatório. A primeira avaliação parcial da pontuação da FLAM foi realizada durante as rondas da enfermaria pelo cirurgião e foi sujeita a modificações durante o dia, quando foram obtidas outras avaliações.

A pontuação da FLAM

A pontuação da FLAM foi desenvolvida no Departamento de Cirurgia Torácica da Universidade de Nice, França, por dois dos autores (FL, MA) cujas iniciais deram o nome à pontuação. Os parâmetros da pontuação da FLAM foram escolhidos com base numa análise retrospectiva da base de dados do Departamento de Cirurgia Torácica realizada em Março de 2002 e na análise de dados de um pequeno ensaio-piloto iniciado em Maio de 2002. Os parâmetros finais da pontuação FLAM foram definidos em Setembro de 2002, e todos os membros do pessoal participante receberam formação na sua utilização antes do início do estudo.

A pontuação FLAM é composta por 3 parâmetros principais (dispneia, raio-X torácico, e oxigénio administrado) e 4 parâmetros menores (quantidade de secreções brônquicas, qualidade das secreções brônquicas, tosse, e auscultação pulmonar).

Dyspnea foi definida como uma frequência respiratória ≥ 20/minuto com duração superior a 2 minutos ou associada a uma diminuição da oximetria de pulso ≥ 10% a partir do último valor registado. Foram possíveis três pontuações diferentes para este parâmetro. A pontuação da dispneia foi 0 quando não havia dispneia; 5 quando a dispneia estava presente apenas durante a fisioterapia torácica ou mobilização activa; e 10 quando a dispneia estava presente em repouso.

A radiografia de tórax foi pontuada da seguinte forma: a pontuação foi 0 quando não havia anormalidade, e 5 se havia atelectasia lobar ou pneumonia. Atelectasia completa, atelectasia parcial após pneumonectomia, pneumonia envolvendo o pulmão inteiro, e pneumonia bilateral foram pontuadas como 10. Em casos de pneumonia, as anomalias radiológicas foram consideradas apenas quando os critérios clínicos de pneumonia foram satisfeitos (ver secção “Complicações pulmonares”).

A classificação do oxigénio correspondeu à maior taxa de fornecimento de oxigénio (em número de litros de oxigénio/minuto), a um máximo de 15 litros/minuto, fornecido durante o período anterior de 24 horas para manter uma saturação de hemoglobina ≥ 94% (intervalo 0-15), tal como registado por oximetria de pulso. As pontuações de oxigénio variaram entre 0 e 15,

Parâmetros menores avaliados pela pontuação FLAM foram classificados numa escala de 0-2. A quantidade de secreções brônquicas foi classificada em 0 se inferior a 5 ml/24 h, 1 se entre 5 e 10 ml/24 h, e 2 se superior a 10 ml/24 h. A pontuação para a qualidade da secreção brônquica foi de 0 para secreções ausentes ou mucosas, 1 para secreções mucopurulentas, e 2 para secreções purulentas. A tosse eficiente foi pontuada 0, a tosse parcialmente ineficaz foi pontuada 1, e a tosse ineficaz foi pontuada 2. A auscultação do tórax foi pontuada 0 quando não estava presente qualquer anomalia, 1 quando os sons de secreção foram resolvidos após a tosse, 2 quando os sons de secreção estavam sempre presentes.

A pontuação da FLAM para qualquer dia foi a soma de todos os 7 parâmetros. A pontuação máxima possível para pacientes sem entubação foi de 43. Os pacientes intubados foram pontuados em 45 por definição.

Complicações pulmonares

As seguintes complicações pulmonares foram consideradas: (1) SDRA, definida como insuficiência respiratória com início agudo, PaO2/fracção de O2 inspirada < 200 mm Hg e infiltrados bilaterais vistos na radiografia do tórax, e pressão de cunha pulmonar < 20 ; (2) LPA, definida pelos mesmos critérios que a SDRA mas com PaO2/fracção de oxigénio inspirado < 300 mm Hg; (3) pneumonia, definida pela presença de pelo menos 3 dos seguintes critérios: infiltrado pulmonar persistente na radiografia do tórax, febre >38°, contagem de glóbulos brancos >10000/mm3 ou <3000/mm3, secreções purulentas, presença documentada de microrganismos na expectoração ou broncoaspirado; (4) atelectasia, definida como atelectasia lobar ou de pulmão inteiro que requer broncoscopia, (5) embolia pulmonar documentada por cintilografia/perfusão pulmonar ou angioscana, (6) edema pulmonar; e (7) asma, definida como um episódio de broncoespasmo associado a dispneia e tosse devido a um estreitamento global transitório das vias respiratórias. A insuficiência respiratória foi definida como a necessidade de ventilação não invasiva, dependência mecânica pós-operatória > 12 horas, ou reintubação.

Análise estatística

As pontuações da FLAM em pacientes que não desenvolvem complicações pulmonares foram comparadas com as pontuações da FLAM em pacientes que desenvolvem complicações pulmonares por representação gráfica. As pontuações da FLAM foram então analisadas separadamente para cada tipo de complicação pulmonar que ocorresse pelo menos duas vezes no estudo. Para procurar alterações precoces nas pontuações da FLAM em pacientes complicados, as suas pontuações às 24 e 48 horas antes da complicação pulmonar foram comparadas com as pontuações dos dias correspondentes em pacientes não complicados (controlos). As comparações foram feitas utilizando o teste t de Student.

Para determinar se a pontuação máxima da FLAM registada para cada paciente era um factor de prognóstico independente para complicações respiratórias, insuficiência respiratória ou morte, utilizámos múltiplos modelos de regressão logística, incluindo o FEV1% pré-operatório, que é um preditor universalmente reconhecido de complicações respiratórias, e tipo de operação, uma vez que o risco de complicações com risco de vida é maior após a pneumonectomia.

Curvas de características operatórias do fígado (ROC) foram utilizadas para avaliar o desempenho da pontuação FLAM na identificação da complicação pulmonar após ressecção pulmonar. Cada valor único de FLAM foi utilizado como ponto de corte para calcular a sensibilidade e as estimativas de especificidade definindo a curva e a área sob a curva (AUC).