Ataques Psicogénicos Não Epilépticos: Questões Clínicas para Psiquiatras

Apesos psicogénicos não-epilépticos (PNES) são eventos que parecem ser semelhantes a convulsões, não são causados por actividade eléctrica anormal do cérebro. Pelo contrário, pensa-se que têm uma causa psicológica subjacente.

PNES é classificado como um subtipo de distúrbio de conversão sob a categoria, sintoma somático e distúrbios relacionados no DSM-5. Ao codificar para PNES como uma doença de conversão usando o CID-10, o diagnóstico deve incluir o especificador “com ataques ou convulsões” (código F44.5 do CID-10) para o diferenciar de outros sintomas de conversão (por exemplo, disartria, perda sensorial), que são codificados separadamente. Os nomes alternativos frequentemente utilizados para PNES são distúrbio de ataque não epiléptico, ataques funcionais, ataques de stress, ataques psicogénicos, e pseudoseizes. O último caiu largamente em desuso devido à natureza pejorativa do termo “pseudo”, o que pode implicar que os sintomas não são reais e, portanto, minar o impacto da doença na vida de um paciente. Não é raro ver tanto o PNES como as crises epilépticas no mesmo paciente.

PNES tem uma longa história na literatura médica, onde tem sido descrita por vários pseudónimos, sendo o mais comum a histeria. Igualmente variadas foram as muitas hipóteses para as causas da histeria. Devido à sua frequência observada nas mulheres, a histeria foi conceptualizada como o resultado de um “útero errante” que tinha sido deslocado no corpo e posteriormente habitado por outros órgãos e apêndices, aplicando pressão e levando à manifestação de sintomas físicos. Esta teoria acabou por perder proeminência à medida que os sintomas de histeria foram sendo cada vez mais relatados nos homens.

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Atualização das convulsões psicogénicas não-epilépticas

No século XIX, o fenómeno tornou-se uma paixão do neurologista francês Jean Charcot, que o identificou principalmente como um distúrbio neurológico com fundamentos psicológicos que poderiam, em alguns casos, ser tratados por hipnose. Sigmund Freud, após estudar sob Charcot, teorizou os sintomas como uma conversão de impulsos libidinosos reprimidos em forma física, o que deu origem ao seu actual título de desordem de conversão. Alternativamente, Pierre Janet sugeriu que a histeria era mais um fenómeno dissociativo que ocorria em momentos de stress com o objectivo de permitir que um indivíduo revivesse um acontecimento traumático enquanto separava a memória da consciência.

Avaliação

As pistas para um possível diagnóstico de PNES podem ser descobertas através da obtenção de um historial de convulsões incluindo o início, a semiologia típica da convulsão, e o tratamento. Os doentes com PNES são susceptíveis de ter convulsões mais frequentemente com mais visitas hospitalares do que os doentes com epilepsia. Podem frequentemente ter um diagnóstico de epilepsia refractária, e não é raro que os pacientes tenham prescrições actuais ou passadas de medicamentos antiepilépticos. Os medicamentos antiepilépticos, contudo, não são eficazes no tratamento do PNES e podem agravar os sintomas ou causar apenas uma resposta parcial transitória.

Comorbidade psiquiátrica é bastante comum em doentes com PNES. As doenças co-ocorrentes mais frequentes são PTSD, transtorno de ansiedade, transtorno de personalidade, e depressão (Quadro 1). Os pacientes com comorbidades psiquiátricas comórbidas podem também ter disfunções mais graves e níveis de stress mais elevados. A identificação de uma condição psiquiátrica comorbida pode resultar em tratamentos mais específicos que visam esses sintomas, bem como melhores resultados para os pacientes.

Além de realizar uma revisão psiquiátrica dos sistemas, inquirir sobre qualquer história de sintomas clinicamente inexplicáveis (formigueiro da mão, paralisia, etc.) e rastrear possíveis perturbações somatoformes. Os pacientes com PNES podem frequentemente relatar dores como outros sintomas somáticos. Verificou-se que as prescrições de medicação para a dor tinham um valor preditivo positivo de 76,9% em pacientes com PNES em comparação com pacientes com epilepsia.1

As tentativas de identificar características psicológicas típicas do PNES foram em grande parte infrutíferas. La belle indifférence, cunhado por Freud na sua observação de pacientes com distúrbio de conversão, foi considerado uma característica clássica; contudo, uma revisão sistemática da literatura descobriu que esta característica foi observada apenas numa minoria daqueles com distúrbio de conversão e não a uma taxa significativamente mais elevada do que nos controlos.2 Pensava-se que a Alexitímia era mais comum nesta população de doentes, mas verificou-se que ocorre a taxas semelhantes em doentes com PNES e em doentes com epilepsia ou outras perturbações médicas.3 Os doentes com PNES podem ser divididos com base em problemas de regulação emocional: um grupo tem tendência para a desregulação emocional, e o outro está emocionalmente sobre-regulado.4

O critério do stress psicológico precipitante para confirmar um diagnóstico de PNES foi removido dos critérios para a desordem de conversão no DSM-5. As taxas de trauma de precipitação situam-se entre 44% e 100% nos pacientes com PNES; no entanto, a maioria dos pacientes não relata um gatilho ou um factor de stress durante a avaliação psiquiátrica inicial. Isto não quer dizer que os factores traumáticos não serão descobertos uma vez que o paciente se envolva no tratamento. Os abusos físicos e sexuais durante a vida, em particular, são relatados a taxas de 23% a 77% e os abusos sexuais ou físicos na infância a 32,4% a 88%.5,6 Fora dos abusos, o luto e o facto de se estar ou testemunhar um acidente são outros possíveis factores antecedentes. O PNES tem sido associado ao bullying; o PNES tardio tem sido associado ao trauma relacionado com a saúde.7

Ao avaliar os estímulos, tenha em mente que um terço dos pacientes com epilepsia também relatam abuso físico ou sexual infantil. Além disso, o stress pode desencadear crises epilépticas.

Diagnóstico

O padrão de ouro para o diagnóstico do PNES é a electroencefalografia contínua por vídeo, ou vEEG. Isto só deve ser feito depois de se obter cuidadosamente uma descrição da apresentação típica das crises, também conhecida como semiologia, do paciente ou de um membro da família. Apenas uma gravação vídeo que capta um episódio semelhante à semiologia relatada, sem actividade epiléptica concomitante vista no EEG (vEEG), pode ser utilizada para fazer um diagnóstico definitivo. Se forem notificados múltiplos tipos de convulsões, então cada tipo de convulsão deve ser visualizado no vEEG devido à possível co-ocorrência do PNES com convulsões epilépticas.

vEEG normalmente requer a internamento numa unidade de monitorização de epilepsia, que não é encontrada em todos os hospitais. Tais admissões são também dispendiosas e podem ter longos períodos de espera. No entanto, um EEG de rotina que dura 20 a 30 minutos tem 1% de hipóteses de capturar mesmo uma crise de epilepsia e é um substituto insuficiente. O EEG ambulatorial também não demonstrou ser um teste de diagnóstico fiável para o PNES. A Task Force de Ataques Não Epiléticos da Liga Internacional contra a Epilepsia publicou uma abordagem de diagnóstico por etapas do PNES.8 Algumas das suas recomendações são revistas aqui; contudo, encorajamos os leitores a consultar o artigo para uma revisão mais abrangente.

Quando o vEEG não está disponível, um clínico experiente poderia possivelmente diagnosticar o PNES observando apenas a semiologia específica. Foram criadas ferramentas de cabeceira baseadas em dados de vários estudos para ajudar no diagnóstico visual de episódios PNES (Quadro 2). Contudo, as diferenças semiológicas estudadas são especificamente entre o PNES de tipo convulsivo e as convulsões tónico-clónicas generalizadas (GTC). As convulsões PNES, bem como as crises epilépticas, têm várias apresentações (por exemplo, crises de ausência, convulsões frontais) que reduzem significativamente a capacidade de diagnosticar PNES apenas por observação e podem levar a diagnósticos errados. Nesses casos, justifica-se um impulso para o encaminhamento vEEG pelo psiquiatra consultor.

No que respeita às diferenças semiológicas observadas, os ataques do tipo convulsão no PNES tendem a ser assimétricos e assíncronos, têm um curso inconsistente mais flutuante, e podem responder à intervenção de espectadores. A consciência preservada durante os eventos, especialmente com movimentos bilaterais dos membros, deve levantar suspeitas para o PNES. O impulso pélvico tem sido observado com mais frequência no PNES; contudo, pode ocorrer também em apreensões de GTC. O movimento da cabeça e do corpo de um lado para o outro, juntamente com o fecho dos olhos e da boca, tem sido mais facilmente associado ao PNES do que às apreensões de GTC. A incontinência urinária e a mordedura da língua não demonstraram ser úteis para diferenciar o PNES das convulsões de GTC. Estas últimas raramente duram mais de 2 minutos.

Pós-ictamente, os pacientes com PNES têm mais probabilidades de recuperar a consciência rapidamente, de recordar o evento da convulsão, e de não apresentarem sintomas de fadiga ou dores de cabeça. Os episódios de PNES são também mais tipicamente seguidos por uma respiração rápida e superficial que diminui rapidamente, enquanto que as convulsões de GTC são frequentemente seguidas por uma respiração dura, forte e profunda prolongada.

Situação não epiléptica, um episódio prolongado de sintomas semelhantes a convulsões que duram mais de 30 minutos, foi relatado por um terço dos pacientes num estudo.9 Contudo, ao contrário do estado epiléptico, o estado não epiléptico não representa um risco iminente de lesão cerebral.

Durante a semiologia, há um punhado de sinais suaves que podem aumentar a suspeita de PNES. Um é o sinal do ursinho de peluche, no qual um paciente adulto mantém um animal de peluche na cama do hospital. A especificidade deste sinal macio foi avaliada altamente por uma revisão retrospectiva do gráfico.10 No entanto, um estudo prospectivo que analisou a presença de um animal de peluche no momento da admissão em 264 pacientes constatou que dos 34 pacientes que apresentavam um animal de peluche, 56% tinham um diagnóstico de epilepsia e 39% tinham um diagnóstico de PNES, o que dá ao sinal um valor preditivo pobre.11

Outro sinal macio para PNES é o número de alergias que um paciente relata. Independentemente de outros factores de risco, os pacientes que relataram mais de 12 alergias tinham uma probabilidade 6 vezes maior de um diagnóstico PNES.11-13

Diagnóstico diferencial

Como mencionado acima, uma das condições no diagnóstico diferencial de PNES é a epilepsia. A tabela 3 resume vários locais de origem de convulsões e provável semiologia. (Para uma descrição mais completa da semiologia epiléptica, ver o artigo de Noachtar e Peters.14)

Uma outra condição no diferencial pode ser movimentos periódicos dos membros do sono, que estão altamente correlacionados com a síndrome das pernas inquietas. Ocorrem apenas durante o sono com movimentos de membros muito repetitivos e estereotipados; são mais susceptíveis de envolver as extremidades inferiores; e podem ser bilaterais.

Upa a 13% dos pacientes que são encaminhados para uma clínica de epilepsia podem ter síncope neurocardiogénica, uma síndrome que pode imitar as convulsões epilépticas. Existem múltiplos factores precipitantes, um dos quais é o stress emocional. Em raras ocasiões, os pacientes podem ter actividades semelhantes a convulsões durante episódios sincopais. Os pacientes provavelmente perderiam primeiro a consciência e cairiam antes de movimentos musculares descontrolados.

Desordem facciosa e malingering

É importante reconhecer quando os sintomas semelhantes a convulsões estão a ser produzidos voluntariamente com o objectivo de manter um papel doentio ou para ganho secundário. Infelizmente, a vEEG pode não ser capaz de separar a desordem de conversão da desordem facciosa. Contudo, um estudo que analisou a possibilidade dos sintomas físicos no PNES servirem como motivação inconsciente para adquirir “o papel doentio” descobriu que não havia diferenças entre os doentes com PNES e os controlos nas atitudes em relação à doença ou ao desejo de estar doente.15

Embora o desejo de manter um papel doentio na desordem facciosa possa ser inconsciente, o próprio acto de engano é consciente e propositadamente perpetrado. Os cenários clínicos que podem aumentar a suspeita de desordem facciosa são aqueles em que os sintomas parecem ocorrer ou aumentar de gravidade quando os pedidos de intervenções desnecessárias são recusados pela equipa de tratamento. Outro exemplo é um aumento súbito da frequência das convulsões quando um paciente é informado de que a alta do hospital é iminente.

Prognóstico

O prognóstico da desordem, tal como a sua etiologia, é variado. Sem intervenção, pouco mais de um terço dos 260 pacientes com PNES estavam livres de convulsões a 1 ano de seguimento.16 Os factores psicológicos que prevêem um mau prognóstico incluem tendências dissociativas, somatização, negativismo, e depressão. Tenha em mente, contudo, que a frequência das convulsões pode nem sempre estar correlacionada com a qualidade de vida, e os pacientes que estão livres de convulsões comorbidades não tratadas podem ser tão prejudicados como aqueles que continuam a ter convulsões.

As pacientes com PNES que recebem o diagnóstico sem qualquer intervenção continuam a ser grandes utilizadores de cuidados de saúde; contudo, a queixa principal torna-se dor em vez de convulsões.17 A frequência das consultas externas totais, embora também inalterada, muda na especialidade, com os doentes a terem visitas frequentes a clínicas psiquiátricas externas em vez de neurologia. Ter um locus de controlo interno e ser actualmente empregado foram os 2 factores encontrados para prever uma redução na utilização dos cuidados de saúde.18

Tratamentos

Tem sido recentemente focalizados na psicoeducação e na terapia cognitiva comportamental (CBT) como métodos primários para intervenções de primeira linha em pacientes com PNES. A maioria dos pequenos ensaios clínicos aleatórios disponíveis mostraram resultados positivos. Há também algumas provas da eficácia das terapias psicodinâmicas e baseadas na atenção. Estas formas específicas de intervenção podem ser úteis se uma intervenção de primeira linha não for eficaz ou se o psiquiatra avaliador a considerar apropriada, dado o stress psicológico subjacente.

A investigação sobre o tratamento farmacológico para PNES centrou-se nos SSRIs como tratamento de primeira linha. LaFrance e colegas19 randomizaram 34 pacientes para CBT apenas, CBT com sertralina de dose flexível, antidepressivo apenas, e tratamento como habitualmente. Os pacientes do grupo apenas de CBT e do grupo CBT-plus-flexível-dose-sertralina mostraram uma redução significativa na frequência das convulsões. Num outro estudo composto por 38 pacientes, LaFrance e colegas20 não encontraram diferenças estatísticas no grupo SSRI e no grupo placebo na redução das convulsões. Contudo, uma análise dentro do grupo mostrou uma redução de 45% nos eventos de convulsões no grupo SSRI a 12 semanas.

Os resultados de um pequeno (N = 19) estudo prospectivo de 5 meses de pacientes com PNES mostrou que a venlafaxina reduziu o número de convulsões em mais de 50% em 15 pacientes com uma dose média de 189,71 mg diários.21 É de notar que os participantes com comorbilidades psiquiátricas não foram excluídos dos estudos SSRI.

Existe a possibilidade de que o uso de antidepressivos no PNES possa melhorar os resultados através do tratamento de questões psiquiátricas comorbidas em vez de ter um efeito directo no PNES. A procura de uma solução farmacológica para o PNES terá de continuar. É necessária muito mais investigação antes de termos um tratamento farmacológico de primeira linha especificamente para PNES.

Conclusão

Embora tenha havido avanços ao longo dos anos na nossa capacidade de diagnosticar PNES, a sua etiologia e tratamento continuam a ser esquivos. É imperativo, no entanto, que os psiquiatras ajudem no diagnóstico precoce e nas intervenções de tratamento para diminuir a gravidade do peso desta doença. Os estudos empíricos actuais podem ajudar-nos a descobrir aquilo a que Charcot aludiu nas suas experiências anedóticas – que o PNES pode ser um sintoma de uma variedade de processos mentais e biológicos em vez de uma perturbação específica para si mesmo, exigindo tratamentos personalizados em vez de uma intervenção de tamanho único. O objectivo do tratamento PNES pode também não ser a eliminação completa das convulsões, mas sim um enfoque na redução das convulsões e no funcionamento do paciente.

Disclosures:

Dr. Abbasi é Psiquiatra Consultor do Centro de Epilepsia Compreensiva de Jefferson, e Professor Assistente, Psiquiatria e Comportamento Humano, Faculdade de Medicina Sidney Kimmel nos Hospitais da Universidade Thomas Jefferson, Filadélfia, PA. Dr. TsungWai é Residente de Segundo Ano, Departamento de Psiquiatria e Comportamento Humano, Hospitais da Universidade Thomas Jefferson, Filadélfia, PA. Os autores não relatam conflitos de interesse relativamente ao tema deste artigo.

1. Gazzola DM, Carlson C, Rugino A, et al. Convulsões psicogénicas não epilépticas e dor crónica: um estudo retrospectivo controlado por casos. Comportamento de epilepsia. 2012;25:662-665.

2. Stone J, Smyth R, Carson A, et al. La belle indifférence in conversion symptoms and hysteria: systematic review. Br J Psiquiatria. 2006;188:204-209.

3. Brown RJ, Reuber M. Towards an integrative theory of psychogenic non-epileptic convizures (PNES). Clin Psychol Rev. 2016;47:55-70.

4. Brown RJ, Reuber M. Aspectos psicológicos e psiquiátricos das convulsões psicogénicas não-epilépticas (PNES): uma revisão sistemática. Clin Psychol Rev. 2016; 45:157-182.

5. Fiszman A, Vieira S, Leon A, et al. Eventos traumáticos e transtorno de stress pós-traumático em doentes com convulsões psicogénicas não-epilépticas: uma revisão crítica. Comportamento de epilepsia. 2004;5:818-825.

6. Reuber M. Ataques psicogénicos não epilépticos: respostas e perguntas. Comportamento de Epilepsia. 2008; 12:622-635.

7. Duncan R, Oto M. Preditores de factores antecedentes em ataques psicogénicos não-epilépticos: análise multivariada. Neurologia. 2008;71:1000-1005.

8. LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, et al. Requisitos mínimos para o diagnóstico de ataques psicogénicos não-epilépticos: uma abordagem encenada: um relatório da Liga Internacional contra ataques psicopilépticos não-epilépticos. Epilepsia. 2013; 54:2005-2018.

9. Reuber M, Pukrop R, Mitchell AJ, et al. Significância clínica do estado de convulsão não epiléptica psicogénica recorrente. J Neurol. 2003;250:1355-1362.

10. Burneo JG, Martin R, Powell T, et al. Teddy bears: um achado observacional em doentes com eventos não epilépticos. Neurologia. 2003;61:714-715.

11. Robbins NM, Larimer P, Bourgeois JA, Lowenstein DH. O número de alergias relatadas pelos doentes ajuda a distinguir a epilepsia das crises psicogénicas não epilépticas. Comportamento de epilepsia. 2016:174-177.

12. Park JH, Bokma J, Chapple K, Caplan JP. Um estudo retrospectivo da polialergia como marcador de convulsões não epilépticas na unidade de monitorização da epilepsia. Psicossomática. 2014;55:566-571.

13. Reeves AL, McAuley JW, Moore JL, Capestany J. Uso de medicamentos, alergias auto-relatadas, e custo estimado de medicamentos em doentes com convulsões epilépticas versus não epilépticas. J Epilepsia. 1998; 11:191-194.

14. Noachtar S, Peters AS. Semiology of epileptic convizures: a critical review. Comportamento da epilepsia. 2009; 15:2-9.

15. Testa SM, Brandt J. Os pacientes com convulsões psicogénicas não epilépticas têm atitudes encobertas positivas em relação à doença? Comportamento de epilepsia. 2010;19:323-327.

16. McKenzie P, Oto M, Russell A, et al. Resultados iniciais e preditores em 260 doentes com ataques psicogénicos não epilépticos. Neurologia. 2010;74: 64-69.

17. Salinsky M, Storzbach D, Goy E, et al. Utilização dos cuidados de saúde após diagnóstico de ataques psicogénicos não epilépticos. Comportamento em caso de epilepsia. 2016;60: 107-111.

18. Duncan R, Anderson J, Cullen B, Meldrum S. Preditores de resultados de 6 meses e 3 anos após intervenção psicológica para crises psicogénicas não epilépticas. Ataques. 2016;36:22-26.

19. LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Ensaio-piloto de tratamento multicêntrico para convulsões psicogénicas não epilépticas: um ensaio clínico aleatório. JAMA Psychiatry. 2014;71:997-1005.

20. LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Ensaio piloto farmacológico aleatório controlado para convulsões psicogénicas não epilépticas. Neurologia. 2010;75:1166-1173.

21. Pintor L, Bailles E, Matrai S, et al. Eficiência da venlafaxina em doentes com convulsões psicogénicas não-epilépticas e ansiedade e/ou perturbações depressivas. J Neuropsichiatry Clin Neurosci. 2012;22:401-408.

22. Diprose W, Sundram F, Menkes DB. Comorbidade psiquiátrica em convulsões monepilépticas psicogénicas em comparação com a epilepsia. Comportamento de epilepsia. 2016; 56:123-130.