Os anti-infecciosos orais aceleram a resolução das infecções oculares

Os anti-infecciosos orais podem ser bastante úteis no tratamento de infecções externas, particularmente as que afectam as pálpebras. Para estes tipos de infecções, os agentes orais aceleram a recuperação e diminuem a hipótese de recaída.

“Os problemas baseados nas pálpebras são frequentemente auto-limitados mas podem ser muito sintomáticos durante o processo da doença”, disse James L. Fanelli, OD, FAAO, um praticante baseado em Carolina Beach, N.C. “Os anti-infecciosos orais ajudam a facilitar uma resolução mais rápida, bem como a diminuir a probabilidade de recorrência”

Quando se justificam oralmente?

De acordo com Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, professor na Universidade do Pacífico, Forest Grove, Ore.., as situações mais comuns em que ele prescreve anti-infecciosos orais são infecção dos tecidos moles, disfunção da glândula meibomiana, conjuntivite clamídial e infecção por herpes.

O Dr. Fanelli disse que prescreve mais frequentemente anti-infecciosos orais para blefarite crónica e hordeolum agudo.

Ele acrescentou, contudo, que os antibióticos orais nem sempre são a primeira linha de tratamento nas infecções das pálpebras. “A blefarite é um bom exemplo. O tratamento inicial deve consistir em higiene das pálpebras e pomadas antibióticas tópicas em conjunto com compressas quentes”, disse ele. “Isto deve ser continuado durante pelo menos uma ou duas semanas na maioria dos casos, uma vez que o quadro clínico vai parecer melhor dentro de poucos dias, mas é provável que haja recorrência com tratamento abreviado”

O Dr. Fanelli disse que na maioria das vezes, a terapia tópica vai erradicar o problema a curto prazo. Ele disse que os tratamentos orais seriam necessários nos casos em que o paciente tem um padrão claramente documentado de recorrência.

No caso do hordeolum agudo, contudo, o Dr. Fanelli explicou que enquanto as compressas quentes são parte integrante da terapia, a terapia oral é necessária como tratamento de primeira linha a maior parte do tempo. “Alguns clínicos recomendam um curso inicial de compressas quentes e pomadas antibióticas tópicas, mas eu encontrei este método moderadamente bem sucedido, na melhor das hipóteses”, disse ele. “De facto, acredito que só as compressas quentes são tão eficazes como as compressas quentes mais a antibioticoterapia, simplesmente porque muito pouco do antibiótico irá realmente entrar na glândula infectada.

“O meu antibiótico oral típico de eleição nestes doentes é Keflex (cefalexina, Dista) 250 mg quatro vezes por dia durante 7 a 14 dias”, continuou. “O Keflex é geralmente eficaz contra agentes patogénicos comuns das pálpebras, que são geralmente gram-positivos. A dosagem pode ser facilmente modificada, dependendo da gravidade da condição e da idade e peso do doente”

O Dr. Fanelli disse que a terapia oral administra uma dose clinicamente significativa de antibiótico directamente na pálpebra afectada e é mais eficaz na resolução da situação muito mais rapidamente.

Anti-infecciosos orais mais comuns

O Dr. Smith referiu-se à Rxlist Top 200 Prescriptions (www.Rxlist.com/ top200.htm) ao citar os agentes anti-infecciosos mais comummente prescritos em 2002. “Estes agentes eram azitromicina, amoxicilina, cefalexina, clavulanato de amoxicilina, ciprofloxacina, doxiciclina, clindamicina, aciclovir, claritromicina, cefprozil, penicilina VK e tetraciclina”, disse ele.

Para infecções cutâneas, Dr. Smith disse à Primary Care Optometry News que utilizou os seguintes medicamentos: dicloxacilina, porque é uma penicilina eficaz e resistente à penicilina; cefalexina, porque parecia causar menos problemas do que a penicilina e é barata; doxiciclina para a clamídia, rosácea e blefarite sebácea; eritromicina quando o doente não podia tomar qualquer outro antibiótico; azitromicina para a conjuntivite clamídial devido à sua terapia de dose única; e aciclovir para o herpes zoster.

O Dr. Fanelli disse que para a blefarite crónica, ele usava tradicionalmente vibramicina 100 mg duas vezes por dia. Ele disse que a terapia deve continuar durante um mínimo de 30 dias e muitas vezes prossegue durante 60 dias. “A vibamicina é muito eficaz na redução da taxa de recidiva nestes doentes”, disse ele. “Repare que eu disse ‘reduzir’ a taxa de recidiva, não ‘eliminar’ a recidiva. O problema tipicamente repete-se, mas muito menos frequentemente”

O Dr. Fanelli disse que embora tenha usado com sucesso a vibrociclina durante anos, mudou recentemente para minociclina 50 mg duas vezes por dia durante 30 dias. “A literatura recente demonstrou que a minociclina é muito eficaz na redução da recorrência da blefarite crónica, principalmente porque são observados efeitos clínicos significativos fisiologicamente dentro das glândulas pálpebras mais de 30 dias após o antibiótico ter sido descontinuado. Isto é muito benéfico nos idosos, uma vez que estes necessitam frequentemente de doses reduzidas de antibióticos”, disse ele.

Os antibióticos orais são também muito úteis em condições como a dacriocistite aguda e a conjuntivite de inclusão, continuou o Dr. Fanelli. “Enquanto o Keflex é eficaz na maioria dos casos de dacriocistite aguda, a dacriocistite aguda nos idosos é frequentemente obstrutiva por natureza”, disse ele. “Isto exigiria uma terapia um pouco mais agressiva sob a forma de Augmentin (amoxicilina/clavulanato, SK Beecham), ciprofloxacina, Biaxin (claritromicina, Abbott) ou azitromicina. A conjuntivite de inclusão adulta é tratada mais apropriadamente com azitromicina – 1 g no dia 1, seguido de 500 mg no dia 2”

br>Doença da glândula meibomiana-crónica: Quando as medidas tópicas não têm sucesso, os clínicos podem prescrever tetraciclina oral ou doxiciclina para esta condição.

Complicações dos anti-infecciosos orais

Segundo o Dr. Smith, as complicações mais comuns a que tem assistido com os anti-infecciosos orais são a perturbação do estômago e a sensibilidade à luz em pacientes de pele clara que utilizam doxiciclina. “Há também alguma discussão de que os antibióticos podem interferir com os contraceptivos orais, por isso advirto os pacientes dessa possibilidade”, disse ele.

O Dr. Fanelli disse que a complicação mais comum que observou foi a toxicidade gastrointestinal, que se pode manifestar como perturbações gastrointestinais superiores, tais como náuseas e vómitos ou problemas gastrointestinais inferiores, tais como diarreia.

“Claro que, antes de prescrever qualquer antibiótico oral, deve ser feito um historial adequado para excluir a verdadeira alergenicidade aos antibióticos”, disse ele. “Uma vez que um historial adequado exclui os antibióticos a que o paciente é sensível, haverá poucas reacções para além das perturbações gastrointestinais”

Uma destas, observou o Dr. Fanelli, é a incidência de infecções vaginais por leveduras, uma vez iniciada a terapia antibiótica. “Estes pacientes estão geralmente bem conscientes da sua propensão para desenvolver infecções por leveduras e informam-no frequentemente disso quando discute com eles a necessidade de antibióticos orais”, disse ele. “Nestas situações, o paciente deve também ser medicado com um antifúngico apropriado para prevenir infecções secundárias”

O Dr. Fanelli acrescentou que a vibamicina é conhecida por produzir fotossensibilidade, especialmente em dosagens prolongadas de 30 a 60 dias. “É necessário avisar os seus pacientes para usarem protector solar e um chapéu de aba larga quando estão no exterior, especialmente no Verão”, disse ele. “Vejo esta complicação regularmente no Verão, em parte porque pratico numa comunidade de praia”

Minociclina tem sido conhecida por causar vertigens e zumbidos no ouvido interno, disse o Dr. Fanelli. A vertigem pode ser pronunciada em alguns pacientes, disse ele, pelo que os praticantes devem avisar os pacientes para tomarem a dose do primeiro dia em casa para evitar situações de condução perigosa.

Antivirais orais e o HEDS

Antivirais também podem desempenhar um papel no armamentarium dos cuidados primários, disse o Dr. Fanelli, para o tratamento do herpes simplex, bem como do herpes zoster. “Isto não significa que todos os pacientes com HSV ocular devam ser tratados com antivirais”, disse ele. “Na sua maioria, sigo os protocolos que foram recolhidos do Herpetic Eye Disease Study (HEDS), mas com algumas modificações. É importante olhar primeiro para o que o HEDS nos mostrou”

O Dr. Fanelli disse, essencialmente, que o HEDS analisou o papel dos antivirais na gestão da ceratite epitelial do HSV, da ceratite do estroma do HSV, da uveíte associada ao HSV e das recidivas da doença do estroma e da epitelial. “Pessoalmente, a decisão de prescrever ou não um antiviral oral não depende de forma alguma da presença ou ausência de uveíte anterior”, disse ele. “Tenho visto numerosos casos do que eu consideraria uma ceratite epitelial ‘suave’ do HSV que resultaram numa uveíte anterior bastante significativa”

O Dr. Fanelli disse que o desenvolvimento de uma reacção de câmara anterior é um dado adquirido em quase todos os casos de ceratite epitelial do HSV em algum momento do processo da doença. Além disso, disse ele, quanto mais tempo o caso se prolongar ou quanto mais grave for a doença epitelial e estromal, mais significativa se tornará a uveíte. “É aqui que a gestão agressiva da uveíte entra em jogo”, disse ele. “Não creio que o ciclopentolato ou a homatropina sejam apropriados na gestão da uveíte que irá ocorrer em doentes com HSV”.

Em vez disso, o Dr. Fanelli disse que recomenda 0,25% de escopolamina até quatro vezes por dia, ou 1% de atropina. Isto deve ser administrado desde o primeiro dia de início do HSV, disse ele, mesmo que não haja sinais clínicos de uveíte. Isto ajuda significativamente a manter a uveíte sob controlo.

Ele acrescentou que os esteróides tópicos devem ser evitados na gestão precoce da ceratite do HSV, mesmo que os esteróides desempenhem um papel significativo no acalmar da uveíte.

O Dr. Fanelli disse, na sua prática clínica, que não prescreve antivirais orais para casos simples e simples de queratite do VSH. “A HEDS mostrou que os antivirais orais tinham pouco efeito na doença epitelial”, disse ele. “Nestes casos ‘simples’, uso Viroptic (trifluridina, monarca) até cada 2 horas enquanto estou acordado, juntamente com escopolamina”

Se, no entanto, a doença epitelial estiver a progredir apesar de uma terapia tópica agressiva, ou se houver circunstâncias atenuantes, tais como HSV resistente num paciente monocular, o Dr. Fanelli disse que iniciaria a terapia com antivirais orais.

O Dr. Smith disse que, na sua prática, utilizou agentes antivirais orais apenas para infecções de herpes zoster, e depois apenas em conjunto com um dermatologista.

“As recomendações do grupo HEDS sugerem que a profilaxia com aciclovir oral pode ser considerada para as doenças recorrentes do estroma do herpes simples e uveíte”, disse ele. “Contudo, os custos e efeitos secundários não descobertos tornam-me difícil usar medicamentos orais para a doença epitelial que podem ser geridos com sucesso apenas com medicamentos tópicos”

O Dr. Smith disse que se um doente tiver um historial de doença ocular recorrente do HSV que envolva o estroma, ele consideraria tratar com aciclovir oral para tentar evitar a perda de visão por cicatrizes da córnea. “Embora o aciclovir fosse o único antiviral oral utilizado pelo grupo HEDS, suspeito que o valaciclovir e o famciclovir mostrariam os mesmos resultados”, disse ele.

Dr. Fanelli disse que prescreveria 400 mg de aciclovir oral por dia.

Para sua informação:

• James L. Fanelli, OD, FAAO, pratica em Carolina Beach, N.C. Pode ser contactado em 1300-C Dow Rd., Carolina Beach, NC 28428; (919) 458-8600; fax: (910) 458-8601; e-mail: [email protected].

li> Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, é professor no Pacific University College of Optometry. Pode ser contactado em 2043 College Way, Forest Grove, OR 97116; (503) 352-2791; fax: (503) 352-2929; e-mail: [email protected].

• Nem o Dr. Fanelli nem o Dr. Smith têm um interesse financeiro directo nos produtos mencionados neste artigo, nem são consultores remunerados para as empresas mencionadas.