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Discussão
Reacções distónicas agudas caracterizam-se por contracções involuntárias, lentas e sustentadas dos grupos musculares que podem resultar em torção, movimentos repetitivos, e posturas anormais. A distonia aguda ocorre após alguns dias de iniciar ou aumentar a dosagem de medicamentos neurolépticos, tais como medicamentos anti-psicóticos ou outros medicamentos como antieméticos (por exemplo, metoclopramida), antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina), ou anticonvulsivos (por exemplo, carbamazepina). Geralmente apresenta-se como crise oculogírica (viragem para cima e para fora dos olhos), torcicolo ou opisthotonus, protrusão da língua, e espasmo laríngeo, o que pode causar obstrução das vias aéreas superiores. Embora a patofisiologia das reacções distónicas agudas ainda não seja clara, acredita-se que seja devido a um défice na transmissão central de dopamina, resultando na libertação de acetilcolina striatal hiperactiva. Esta sobreactividade striatal é invertida com a utilização de medicamentos anticolinérgicos como a benztropina.
Reacção distónica aguda na unidade médica representa um desafio muito sério devido à elevada probabilidade de diagnóstico incorrecto. Possibilidades de labirintite, alergia com língua inchada, ou síndrome de hiperventilação poderiam mascarar o diagnóstico de reacções distónicas agudas. Quando há uma reacção distónica, as possibilidades de tétano, convulsões parciais, envenenamento por estricnina, hipocalcemia, ou outros desequilíbrios electrolíticos podem estar no topo da lista de diferenciais pelo médico assistente, o que pode atrasar a intervenção e resultar em resultado fatal. O caso B ilustra claramente este ponto. Ela estava a ser gerida para uma condição médica e foi utilizado um anti-emético (metoclopramida) quando a reacção ocorreu. A intervenção atempada por parte do psiquiatra do hospital que consultou o psiquiatra prontamente convidado pelo agente causador do acidente evitou possíveis diagnósticos incorrectos e má gestão desta reacção distónica aguda.
Metoclopramida é um antagonista dos receptores de dopamina utilizado no tratamento de perturbações gastrointestinais e neurológicas tais como vómitos, gastroparese, bexiga neurogénica, e enxaquecas. A sua acção antagonista no receptor de dopamina nos gânglios basais está associada a efeitos secundários extrapiramidais tais como distonia aguda, discinesia tardive, akathisia, e parkinsonismo induzido por drogas. Efeitos secundários extrapiramidais induzidos por metoclopramida são observados em 1:500 pacientes. As mulheres, crianças, jovens adultos e os que tomam doses elevadas correm um risco particular de desenvolver reacções distónicas agudas induzidas por metoclopramida. As manifestações de uma reacção distónica aguda após a administração de um anti-emético podem ser fatais em raras ocasiões, como ilustrado pelos dois casos apresentados. As apresentações clássicas assumem geralmente a forma de desconforto na garganta e afonia ligeira que pode ser facilmente negligenciada, mas os doentes podem também apresentar coreias agudas e síndromes orgânicas afectivas.
Um estudo anterior relatou que os doentes com hipocalcemia são mais susceptíveis à distonia aguda quando lhes é administrada metotremetirimeprazina, enfatizando assim o potencial aumento da sensibilidade dos doentes hipocalcemicos aos efeitos adversos extrapiramidais dos medicamentos anti-psicóticos. Contudo, nos dois casos apresentados, apenas um deles tinha estudos do nível de cálcio, o que era normal.
Na gestão das distonias agudas, é crucial um elevado nível de suspeita clínica que deve ser extraído da história da droga, entre outras questões. Portanto, é aconselhável que, se o diagnóstico for duvidoso, se possa tratar razoavelmente como uma reacção distónica aguda induzida por medicamentos em primeira instância e depois investigar mais a fundo se não houver resposta. Isto torna-se muito crucial nos países em desenvolvimento onde os factores predisponentes das distonias agudas são muito comuns, especialmente a utilização desenfreada de antipsicóticos típicos na gestão de doenças mentais e como “sedativos” na ala médica.