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3. Discussão
Os seguintes diagnósticos diferenciais são considerados num doente que se descobriu ter ar debaixo do diafragma numa radiografia de tórax erecto ou numa radiografia de abdómen erecto: perfuração oca de viscose (90%), pneumatose coli, pós-laparotomia, insuflação vaginal para teste de patência tubária, gás do intestino sobrejacente (síndrome de Chilaiditi), ruptura de abscesso hepático, ar retroperitoneal, fístula entero-biliar, litro biliar, esfíncter incompetente de oddi, lipomatose biliar focal, mergulho autônomo, pós adeno-tonillectomia, pós extracção dentária, após artroscopia do joelho e sepsis intra abdominal por organismos formadores de gases, para citar alguns.
Neste caso, Klebsiella foi cultivada na cultura de pus retirada do abcesso pancreático. Klebsiella é um organismo comum de formação de gás. Os outros organismos que produzem gás são Escherichia coli, Clostridium, Staphylococcus, Streptococcus, Candida e Pseudomonas . Descobriu-se que as bactérias obtinham a sua energia através da fermentação da glicose por várias vias. A fermentação ácida mista é a via preferida do metabolismo da glucose em bactérias como Klebsiella pertencentes a espécies de Enterobacteriaceae. Este tipo de fermentação conduz frequentemente à acumulação de ácidos, e quando o pH atinge 6 ou menos, os microrganismos produzem hidrogenilase fórmica, que converte o ácido fórmico em dióxido de carbono e hidrogénio. Em diabéticos, o elevado nível de glucose no sangue fornece o ambiente ideal para as bactérias formarem gás através do mecanismo acima descrito. Além disso, os altos níveis de glucose nos tecidos e a imunidade comprometida nos diabéticos fornecem aos micróbios um microambiente favorável à multiplicação contínua e ao metabolismo energético. Os danos locais dos tecidos causados pelas bactérias, compostos pela microangiopatia diabética retarda acentuadamente o transporte de produtos finais catabólicos para longe do local de abcesso, resultando na acumulação de gás .
Uma radiografia do abdómen ou radiografia do tórax, em postura erecta detecta o ar livre na cavidade peritoneal em 60-70% dos casos de peritonite. O ultra-som é melhor com uma sensibilidade de 85-100% e alta especificidade (84-100%).
Numa análise feita em 185 pacientes com perfuração de úlcera péptica, Tawfiq. J Mohammad ilustrou que a ecografia foi capaz de detectar gás livre ou fluido livre em 25% dos doentes com raio-x erecto normal de abdómen/chesto e em 96,9% com tomografia computorizada. A tomografia computorizada do abdómen pode detectar mesmo uma pequena quantidade de ar tão pequena como 5cc, fluido livre e até o local da perfuração. Deve ser considerada a investigação padrão-ouro para a detecção de gás livre na cavidade peritoneal , , .
CT scan é a investigação de escolha mostrando gás intra-pancreático, bem como gás dentro da veia porta. No caso do índice, não foi feita uma TAC ao abdómen devido a restrições financeiras do paciente.
O abcesso pancreático é uma das complicações infecciosas da pancreatite aguda. É uma colecção que contém principalmente pus, mas também pode conter quantidades variáveis de detritos necróticos semi-sólidos. A maioria destes abcessos evolui a partir da liquefacção progressiva dos tecidos necróticos pancreáticos e peripancreáticos, mas alguns surgem da infecção do fluido peripancreático ou de colecções noutros locais da cavidade peritoneal. A incidência varia de 5 a 9% de todos os pacientes com pancreatite aguda. Os indivíduos imunocomprometidos e aqueles com insuficiência renal crónica têm uma maior probabilidade de desenvolver abcesso pancreático após um episódio de pancreatite aguda . Embora o tratamento cirúrgico aberto da necrose infectada seja o tratamento de escolha estabelecido, a abordagem percutânea e minimamente invasiva da drenagem do abscesso pancreático também foi considerada bem sucedida