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DISCUSSÃO

Devido à natureza delicada do tecido mamário activo, é essencial uma gestão rápida e adequada das infecções mamárias. Atraso ou gestão inadequada podem levar à destruição de tecidos, infecções crónicas, fístulas periducais e deformidades mamárias.

Infecções piogénicas são as mais comuns com uma variedade de bactérias causadoras. No entanto, muitos outros organismos pouco comuns têm sido notificados. As infecções infrequentes não lactantes podem ser divididas nas que ocorrem centralmente na região periareolar e nas que afectam o tecido mamário periférico. A primeira é caracterizada por inflamação periductal. Daí o termo mastite periductal. A distinção entre mastite e abcesso franco é de grande importância, uma vez que a gestão destas duas entidades varia entre antibióticos e drenagem quer por aspiração quer por incisões.

Mastite tuberculosa continua a ser um problema nos países em desenvolvimento, ocorrendo na sua maioria unilateralmente com uma vasta gama de diagnósticos diferenciais, desde a ectasia do ducto à malignidade. O diagnóstico baseia-se principalmente na demonstração histopatológica de tuberculose, caseação e formação granulomatosa.1

Mastite granulomatosa lobular idiopática tornou-se recentemente uma entidade bem reconhecida. Clinicamente e radiologicamente, pode imitar o cancro da mama. As pacientes apresentam ataques repetidos de abcessos mamários recorrentes. A verdadeira prevalência na Arábia Saudita é difícil de determinar uma vez que a maioria das séries relatadas são baseadas em hospitais com a incidência relatada 1-2% de todos os casos que apresentam infecções mamárias.2 As pacientes são geralmente tratadas como abcessos mamários recorrentes.

Estudos recentes mostraram o aparecimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) como um agente patogénico comunitário, com as infecções dos tecidos moles como uma apresentação predominante. Felizmente, a comunidade adquirida de MRSA é susceptível a um maior número de antimicrobianos em comparação com os isolados adquiridos no hospital.3

Outros organismos raros que infestam a mama incluem Actinomicose, Nocardia Astreiodes e Paragonimiasis.4-6 Embora o envolvimento da mama com brucelose em animais não seja incomum, as manifestações cutâneas e de tecidos moles são extremamente raras nos seres humanos.7

O abcesso mamário como outras infecções pode tornar-se florido em doentes imunossuprimidos ou com dispositivos protéticos residentes, tal como nas infecções com gram negativo, conduzem a septicemia fatal em doentes infectados com HIV que podem inicialmente apresentar abcesso mamário; ou doentes que se infectam com os constituintes normais da flora cutânea, tais como Corynebacterium striatum e Helcococcus kunzii, devido ao estado imunológico comprometido.8-10

A actual evidência relatada mostrou a estreita ligação entre o fumo e a mastite periductal, 90% da qual ocorre em fumadores em comparação com 38% em não fumadores. Tem sido sugerido que fumar danifica directa ou indirectamente a parede dos ductos subareolares do peito, tornando-os vulneráveis a infecções. Abcessos mamários periféricos não lactantes são menos comuns, e estão normalmente associados a condições co-mórbidas, tais como diabetes, artrite reumatóide, terapia com esteróides, mastite lobular granulomatosa e trauma.11

Correntemente, com a última moda de perfuração de mamilos, a incidência de mastite não-perperal tem aumentado. Os riscos de piercing estão sub documentados, e podem atingir 10-20% nos meses seguintes ao procedimento.12

As investigações radiológicas como a mamografia são limitadas neste contexto devido à dor inflamatória, o que dificulta a compressão adequada para uma boa exposição. Além disso, as características mamográficas nas infecções são inespecíficas, demonstrando massas especulativas que podem ser indistinguíveis da infiltração do cancro. Contudo, a ultra-sonografia demonstrou desempenhar um papel importante no tratamento de pacientes com inflamação aguda. As descobertas ultra-sónicas de fluido intersticial e de uma parede hipoecóica são relativamente específicas para os abcessos mamários. Aqueles sem evidência ultra-sónica de abscesso podem ser tratados com sucesso com antibióticos, enquanto a presença de recolha de fluido ultra-sonográfico indica a necessidade de intervenção.13,14

Na era da cirurgia minimamente invasiva, a drenagem percutânea provou ser uma alternativa segura e eficaz à incisão e drenagem em abcessos agudos, enquanto os abcessos crónicos são melhor tratados com os meios clássicos de drenagem.15 O método de aspiração percutânea combinado com irrigação e instilação de antibióticos provou ser eficaz em 96% dos casos relatados numa série.16

Neste estudo actual, todos os doentes foram submetidos a incisão e drenagem de emergência, bem como a biopsia da cavidade de abscesso sem qualquer ajuda radiológica, uma variedade de organismos foram isolados, sendo o staphylococcus aureus o mais comum em ambos os grupos, seguido por, mycobacterium tuberculosis, MRSA, klebsiella pneumonae, peptococcus magnus, streptococcus grupo B e entero-bacter cloacae apenas no grupo II. As condições subjacentes foram tratadas, as feridas foram deixadas abertas para sarar com intenção secundária. Todos os pacientes receberam antibióticos pós-operatórios com base no padrão de sensibilidade e receberam alta 3-4 dias com curativo diário até que a cicatrização estivesse completa.

Em retrospectiva, muitos destes pacientes poderiam ter sido tratados com sucesso com aspiração repetida guiada por ultra-sons, o que lhes teria poupado a morbilidade cirúrgica remota, a estadia hospitalar, os inconvenientes do curativo diário, bem como o custo hospitalar.

Deve também ser lembrado que embora as infecções mamárias possam parecer simples, condições mais graves como o carcinoma primário de células escamosas, linfoma primário da mama e carcinoma ductal têm sido relatadas para apresentar inicialmente o abcesso mamário mascarando o diagnóstico original que exigia uma análise citológica ou histológica da mama.17,18

Em conclusão, as infecções mamárias não activas são uma entidade clínica infrequente que ocorre em mulheres com uma condição obscura subjacente predisponente. O padrão de organismos é diferente do que ocorre em mulheres lactantes. No entanto, os isolados são assim muito mais sensíveis à terapia antimicrobiana comummente utilizada. Instalações de investigação como a ultra-sonografia, a análise citológica e histológica devem ser plenamente utilizadas para descartar uma condição subjacente.