Popliteus: Avaliação e reabilitação

Trevor Langford explora a biomecânica do músculo poplíteo e considera a sua avaliação juntamente com a reabilitação eficaz.

Cricketer Kevin Pietersen de Inglaterra agarra a parte de trás do seu joelho, 2007. Crédito: Action Images / Paul Harding Livepic

A dor no joelho é frequentemente associada a uma série de estruturas que compreendem esta área do joelho. O popliteus é um pequeno músculo que reside no aspecto posterior da articulação do joelho, em estreita proximidade a uma série de estruturas neurovasculares. Devido à sua localização e acção muscular, o popliteus é um grande jogador no funcionamento saudável da articulação do joelho.

A lesão do músculo popliteus pode surgir numa posição de suporte de peso com uma força em varo ao joelho enquanto a tíbia é rodada externamente, ou um momento de hiperextensão forçada com a tíbia rodada internamente1. Durante movimentos desportivos típicos, tais como futebol ou netball – em que o pé é plantado por meio de sola de borracha ou de um sapato com pregos – o fémur é forçado a rodar externamente sobre a tíbia2. É incomum que o popliteus seja lesionado isoladamente, e é normalmente acompanhado por mais lesões no canto póstero-lateral (PLC) ou outras estruturas circundantes3.

Anatomia e biomecânica

O músculo poplíteo é um músculo triangular largo e fino, que abrange a maior parte do espaço da fossa poplítea na parte posterior do joelho (ver Figura 1A). A sua origem está no côndilo lateral do fémur e no menisco lateral, e depois desce e atravessa a parte posterior da articulação do joelho para inserir no aspecto póstero-medial da tíbia4. O tendão poplíteo é posicionado fora da articulação do joelho e do revestimento sinovial da articulação, mas fica dentro da cápsula articular ao passar pelo hiato poplíteo (Figura 1B)5.

LCL e ligamento fabellofibular

O popliteus é interiorizado a partir das raízes nervosas tibiais L4, l5, S16. O popliteus é o rotador interno primário do joelho enquanto está numa posição não portadora de peso. Em contraste, o popliteus roda externamente o fémur na tíbia durante o suporte de carga que é frequentemente descrito como “destravamento” da articulação do joelho. O popliteus funciona assim para fornecer estabilidade estática e dinâmica ao PLC da articulação do joelho. O PLC é uma área mal compreendida da articulação do joelho que pode variar ligeiramente de pessoa para pessoa; alguns autores não descreveram a ligação do popliteus ao menisco lateral em 45% dos cadáveres7. O CLP também tem sido referido como o complexo arcuate, compreendendo o ligamento colateral fibular (também chamado ligamento colateral lateral, LCL), ligamento arcuate, músculo e tendão poplíteo, ligamento fibular poplíteo, ligamento fabello-fibular e cápsula póstero-lateral – ver tabela 1 para mais detalhes8.

Figuras 1A e 1B: Anatomia poplítea e estrutura PLC

Avaliação da articulação do joelho posterior

Não é possível cobrir toda a avaliação da articulação do joelho posterior neste artigo, mas uma revisão baseia-se nos elementos-chave essenciais que devem ser incluídos. Clínicos da Universidade da Califórnia delinearam a avaliação física da articulação posterior do joelho9. Eles concluíram que uma avaliação deve incluir movimentos articulares, actividade muscular e testes de integridade ligamentar. A instabilidade da CLP pode envolver uma lesão no poplíteo, mas pode também incluir algumas das outras estruturas da CLP. As suas recomendações são mostradas na caixa 1.

br>>>th>Box 1: Recomendações de avaliação posterior da articulação do joelho10 >br>>p>Avaliação do paciente em pé e deitado. A dor ou ‘plenitude’ no joelho posterior pode ser o sinal de um quisto ou de uma efusão articular.
br>

Gama activa e passiva de movimento da articulação do joelho em flexão, extensão e rotação tibio-femoral.

Flexão do joelho em flexão, extensão e rotação tíbio-femoral.

p>Palpação da linha articular, os tendões dos tendões do tendão do joelho, do gastrocnêmio e do poplíteo devem ser realizados.

>br>O desenho posterior testa a integridade do PLC e do ligamento cruzado posterior (PCL). Este teste pode ser realizado segurando a tíbia proximal e aplicando pressão na direcção posterior. A instabilidade demonstrada a 90 graus de flexão do joelho indica uma lesão do PCL, enquanto que a instabilidade e a flexão do joelho a 30 graus indica uma lesão do PLC. br>>p> É essencial examinar a estabilidade rotacional póstero-lateral. Existem vários testes chave para a sua realização, tais como o teste de recurvatum, pivot shift invertido e testes de marcação. O teste de recurvatum pode ser realizado segurando o dedo grande do pé do membro envolvido com o joelho completamente estendido. Levantar suavemente a extremidade e uma lesão de PLC pode ser evidente se o joelho cair em hiperextensão, varo e rotação externa.br>h2>Estudo de caso 1

Um estudo de caso publicado em 2014, por dois radiologistas nos EUA, relatou o caso de uma formação óssea no popliteus conhecida como osso sesamóide (mesmo tipo de osso que uma rótula)10. Este osso sesamóide foi referido como uma ciamela, e é uma ocorrência rara no canto póstero-lateral do joelho no ponto em que se encontra o músculo e o tendão do poplíteo.

Uma mulher de 44 anos queixou-se de dor nas costas e no aspecto interno do joelho após uma sessão de alongamento. A paciente apresentava dor ao suportar o peso e tinha dificuldade em andar sobre uma superfície plana e em escadas. Uma ressonância magnética indicou uma cyamella no poplíteo e uma lesão de baixo grau na cápsula articular póstero-lateral (ver Figura 2). A cianela foi tratada de forma conservadora com o uso de uma tala de joelho, medicação de alívio da dor e a prevenção de suportar uma carga excessiva11.

Figura 2: RM de popliteus

RM mostrando a presença de uma formação óssea (cyamella) na unidade músculo-tendão do popliteus levando a dores articulares no canto póstero-lateral (esquerda = vista frontal; direita = vista transversal)

Apesar disto, os clínicos não devem assumir que a dor póstero-lateral na articulação do joelho é o resultado de uma cianela (e, portanto, apenas tratar de forma conservadora). Em vez disso, recomenda-se a realização de uma ressonância magnética, especialmente se o paciente não for capaz de suportar um peso sem dor. O canto postero-lateral do joelho em humanos é essencial para a estabilidade numa postura de pé – muito mais do que em muitos outros animais, tais como gatos e coelhos. Nestes animais, a ocorrência de uma cyamella é 100%, o que se pensa ser devido à postura flexionada da articulação do joelho ao carregar12. Portanto, qualquer dor póstero-lateral nos seus pacientes deve ser examinada com grande detalhe.

Estudo de caso 2

Um outro estudo de caso publicado em 1992, descreve o mecanismo e a apresentação clínica de uma ruptura ao poplíteo num ex-jogador profissional americano de 59 anos13. Dor e inchaço graves apresentaram dois dias após uma lesão por torção de rotação externa que foi descrita como estando em ligeira flexão do joelho com o pé plantado.

Examinação verificou efusão e dor nas articulações nas faixas extremas de movimento. A ternura era evidente na linha articular póstero-lateral, mas não havia instabilidade mediolateral ou de rotação. A função motora do flexor hallucis longus (FHL), tibialis posterior (TP) e flexor digitorum longus (FDL) foi registada como nula, mas o paciente tinha uma função motora normal do gastrocnémio e do soléu. A sensação foi reduzida no aspecto plantar do pé, mas houve pressões compartimentais normais na perna inferior (semelhantes às do membro não envolvido).

Foi realizado um venograma, que mostrou uma obstrução do sistema venoso profundo ao nível do joelho, indicando compressão das estruturas extrínsecas circundantes. Uma RM mostrou que o músculo poplíteo tinha rompido com um hematoma nas fibras superiores da panturrilha, causando pressão contra o feixe neurovascular.

Seis semanas de tratamento conservador proporcionaram uma diminuição da dor, mas nenhuma melhoria neurológica.A electromiografia indicou uma diminuição da actividade de entrada nervosa dos músculos FHL, TP e DFL e uma diminuição da actividade motora do nervo tibial posterior. Após 12 semanas, o paciente tinha desenvolvido paraestesia para a panturrilha medial e o aspecto plantar medial do pé. A electromiografia repetida não indicou qualquer aumento da actividade nervosa. Após 18 semanas, o paciente foi capaz de flexionar os dedos dos pés e inverter o seu calcanhar plantar flexionado. A electromiografia indicou um aumento da actividade nervosa do TP e do FDL. Após 24 semanas, o paciente tinha recuperado a função normal da FHL.

Reabilitação

É essencial, durante a reabilitação de um poplíteo lesionado, restaurar a estabilidade funcional. Nyland e colegas relataram que a melhoria do glúteo médio e da actividade máxima pode melhorar a estabilidade funcional das articulações do tornozelo e do joelho no membro envolvido14. O exercício sem peso, conforme ilustrado na Figura 3, promove a rotação interna da tíbia no fémur, e a rotação externa da articulação da anca para promover a actividade dos glúteos. Este exercício pode ser realizado com ou sem uma banda de resistência. Deve ser realizado rapidamente no movimento concêntrico (mas sob controlo), mas lentamente na fase excêntrica, à medida que o sujeito regressa à posição inicial. Apontar para 3-5 conjuntos de 8-12 repetições.

Figure 3: Exercícios de estabilidade sem peso para o popliteus

Um exercício ligeiramente diferente realizado numa posição de suporte de carga (Figura 4) utiliza um degrau de aproximadamente 5-15cm, que é à prova de derrapagem15. A posição da perna de postura no degrau deve ser de aproximadamente 20-40 graus de flexão do joelho, à medida que se realizam uma série de tarefas de degrau. A figura 4 delineia os diferentes processos em que a perna entra:

A) Com a perna fora do degrau

B) Pisando para a frente e fora do degrau para uma posição de cruzamento

C) Voltando à posição de partida como na figura A

D) Pisando a direito como numa lança para a frente

E) Uma lança lateral para o lado

Figure 4: Peso -exercícios de estabilidade funcional dos rolamentos para o popliteus

Sem este processo a mesma perna fica no degrau e depois deve ser trocada para repetir na perna oposta. Nyland & os colegas declararam que a perna de postura do exercício reproduz algumas das exigências atléticas produzidas durante a fase intermédia dos diferentes movimentos. Além disso, os movimentos fora de fase reproduzem os movimentos iniciais e terminais da fase de balanço, replicando novamente certas exigências atléticas. Este exercício melhora a estabilidade do joelho e da anca de uma forma funcional.

Sumário

O popliteus é um importante estabilizador activo da articulação do joelho e embora não mantenha a estabilidade ao mesmo nível que o cruzado e os ligamentos colaterais é ainda de grande importância. O popliteus deve ser avaliado em detalhe, usando tanto as posições de suporte de peso como as de não suporte de peso para avaliação de disfunção e instabilidade na articulação do joelho.

O popliteus é relatado como sendo raramente ferido por si só e é provável que esteja associado a outras estruturas no compartimento postero-lateral da articulação do joelho. O popliteus deve ser considerado como lesionado se apresentar uma heamartrose aguda mas sem indicação de instabilidade articular, especialmente após uma lesão forçada de rotação externa. A rotação externa forçada, com o pé plantado e com o joelho em ligeira flexão, é uma posição chave para o carregamento biomecânico do popliteus.

1. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, Março, 35, 3
2. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, Março, 35, 3
3. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
4. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
5. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
6. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
7. J de Bone and Joint Surg Am, 1989, 71, 5, 714 – 716
8. RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
9. Curr Rev Musculoskelet Med, 2010, 3, 3-10
10. Relatórios de casos de Radiologia, 2014, 9, 1, 1 – 3
11. Relatórios de casos de Radiologia, 2014, 9, 1, 1 – 3
12. Relatórios de casos de Radiologia, 2014, 9, 1, 1 – 3
13. J Bone & Joint Surg, 1992, 74-B, 811-813
14. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, Março, 35, 3
15. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, Março, 35, 3