Recognizing, Treating, and Monitoring Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis

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SIRS é uma condição clínica caracterizada pela activação generalizada do sistema inflamatório

Síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) e sepsis são síndromes clínicas complexas que estão frequentemente relacionadas e podem ser fatais. A sepsis é comum tanto em situações de emergência humana como veterinária e de cuidados críticos e tem elevadas taxas de mortalidade (40% a 70%).1,2 Os doentes afectados por SIRS e sepsis estão em risco de desenvolver síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e/ou choque séptico (Caixa 1).

PATHOPHYSIOLOGY

A resposta normal do organismo à inflamação patológica equilibra a activação de mediadores pró-inflamatórios (por exemplo factor de activação de plaquetas, factor de necrose tumoral, interleucina de citocinas -6) com activação de mediadores anti-inflamatórios (p.ex, IL-10, IL-13, factor de crescimento transformador β).2 A resposta pró-inflamatória faz parte da função imunitária normal e destina-se a proteger o hospedeiro da doença, erradicando os tecidos danificados.5

Durante SIRS, os mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios tornam-se desequilibrados e a activação excessiva da inflamação leva a danos nos tecidos normais.2,5 A homeostase é perturbada, com consequências que incluem as enumeradas no Quadro 1. Enquanto o SIRS é mais comummente associado à sepse, outros estados da doença podem causar uma resposta inflamatória sistémica (Figura 1 e Caixa 1).2

Na septicemia, a inflamação sistémica é em resposta a uma infecção bacteriana, fúngica, protozoária, parasitária, ou viral documentada (Figura 1).5 O agente infeccioso é reconhecido pelos padrões moleculares associados aos agentes patogénicos e padrões moleculares associados aos micróbios, que estimulam a resposta imunitária, levando a uma libertação maciça de citocinas e activação de macrófagos, propagando ainda mais a cascata inflamatória.1,2 Esta resposta inflamatória excessiva resulta da activação desproporcionada de mediadores pró-inflamatórios e/ou da falta de contrapartidas regulamentares. Os neutrófilos respondem à libertação de citocinas produzindo séries reactivas de oxigénio e óxido nitroso, danificando os tecidos ao alterar a resistência vascular sistémica.1,2 O tónus vasomotor é perdido devido à produção excessiva de óxido nitroso, o que causa vasodilatação sistémica e leva a um estado de choque distributivo.1

Tanto no SIRS como na sepsis, a lesão endotelial ocorre devido a desarranjos microcirculatórios que aumentam a permeabilidade vascular. A resposta inflamatória é desregulada pela libertação de citocinas, que upregula os níveis de factores tecidulares para iniciar a cascata de coagulação. A cascata de coagulação normal envolve a activação do tampão de plaquetas e vias anticoagulantes para manter a hemostasia; estes processos são inibidos devido à desregulação (diminuição dos níveis) de antitrombina.1,2 Isto leva ao equilíbrio hemostático que favorece um estado pró-coagulante.

CAUSES E SINAIS CLÍNICOS

Em pacientes veterinários, a causa mais comum de SIRS/sepsis é a peritonite infecciosa bacteriana secundária a fugas de conteúdo gastrointestinal (IG) para a cavidade abdominal.1

Tanto na SIRS como na sepse, a perturbação da homeostase causa disfunção orgânica. Os doentes que apresentam SIRS e/ou sepsis têm frequentemente uma história médica não específica. Os sinais clínicos incluem letargia, fraqueza, hiporexia ou anorexia, desconforto abdominal ou postura anormal (por exemplo posição de oração), vómitos, diarreia, aumento da frequência respiratória e/ou esforço, febre, eritema, inchaço das extremidades e/ou articulações (possível coxear), feridas com aspecto infectado e/ou odoríferas, alterações na frequência cardíaca, alterações na respiração, cor da membrana mucosa injectada, tempo rápido de recarga capilar, e alteração do nível de consciência (alteração na mentação).1,2

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Estudos tanto em medicina humana como veterinária estão em curso para identificar biomarcadores fiáveis e específicos de inflamação e infecção para avaliar a resposta inflamatória.2

Quatro critérios foram propostos para o diagnóstico de SIRS em doentes caninos e felinos (Quadro 2).1,2 Os gatos e cães que apresentam 2 destes 4 critérios de diagnóstico são considerados como tendo SIRS.1,2 Estes critérios são estatisticamente sensíveis e específicos para o diagnóstico de SIRS, mas não sepsis. O diagnóstico da sepsis deve concentrar-se nos critérios de diagnóstico associados à peritonite séptica (Quadro 3).

TESTE DIAGNÓSTICO

Ultrasonografia e Amostragem de Fluidos Abdominais

Diagnóstico deve começar com um ponto…de ultra-som (POCUS) para avaliar a presença de fluido livre na cavidade peritoneal (Figura 2). A imagem POCUS pode ser realizada em gaiolas, é minimamente invasiva, e fornece resultados de diagnóstico rápido. Se o fluido livre for identificado no peritoneu, deve ser colhida uma amostra através da abdominocentese, seguindo a técnica dos 4 quadrantes. Esta técnica envolve a imobilização do paciente na recumbência lateral esquerda, recorte e preparação asséptica do local (circunferência de 6 polegadas a partir do umbigo), e, usando luvas esterilizadas, inserir quatro agulhas de 20 a 18 agulhas à volta do umbigo nos locais mostrados na Figura 3.1 Uma seringa é usada para recolher o fluido das agulhas e infundi-lo num tubo superior vermelho e num tubo superior de lavanda (EDTA; BD Vacutainer, bd.com) para avaliação microscópica. A citologia interna pode identificar a presença de bactérias intracelulares, o que confirma a peritonite séptica (Figura 4).1,2,6 Se for recolhido líquido abdominal suficiente, uma amostra deve ser submetida a um serviço laboratorial externo para cultura e teste de sensibilidade.

Medição de lactato e glucose

Concentração de lactato de Blood

Só a concentração de lactato de Blood é um conhecido biomarcador da perfusão tecidual e indicador de prognóstico.1,2 A elevação do lactato >2,5 mmol/L é o reflexo de uma deficiência celular grave de oxigénio.1,6 As medições em série do lactato podem ajudar na avaliação do estado de perfusão de tecido e oxigénio.

Lactato de líquido abdominal e níveis de glicose

Peritonite séptica pode ser diagnosticada comparando os níveis de lactato abdominal e glicose com os níveis periféricos de lactato e glicose (Tabela 3).1,2,6

diferença de >2,0 mmol/L entre o lactato de sangue periférico e o lactato de líquido abdominal (sendo o lactato de sangue periférico mais baixo) confirma a peritonite séptica.1,2,6 Esta diferença ocorre porque o lactato é um subproduto do metabolismo anaeróbio e a cavidade abdominal é um ambiente anaeróbio; os níveis de lactato serão portanto mais elevados no fluido abdominal do que no sangue periférico.1,3,6

diferença de >20 mg/dL entre a glicose do sangue periférico e a glicose do fluido abdominal (sendo a glicose do sangue periférico mais elevada) também confirma a peritonite séptica. Esta diferença ocorre porque a glucose é a fonte primária de energia do organismo; quando existem bactérias no fluido abdominal livre, estas consumirão a glucose disponível para terem energia para proliferar, fazendo com que os níveis de glucose sejam mais baixos no fluido abdominal do que no sangue periférico.1,3,6

Outros testes de diagnóstico

Outros testes de diagnóstico que devem ser incluídos como parte de um SIRS/sepsis são o hemograma completo (CBC), painel de bioquímica sérica, tempos de coagulação, e hemocultura. Um hemograma irá mostrar uma contagem elevada de glóbulos brancos na presença de infecção e/ou inflamação, bem como trombocitopenia, indicando uma perturbação da cascata de coagulação (hemostasia primária). Um painel bioquímico mostrará a gravidade do envolvimento e hipoglicémia do sistema renal e hepático. Os tempos de coagulação serão prolongados se houver uma perturbação na cascata de coagulação (hemóstase secundária).

A cultura de sangue permite a identificação específica do patogéneo infeccioso e assegura que a terapia antimicrobiana seja adaptada ao doente.4,8 Enquanto a medicina humana considera a cultura de sangue como parte do padrão de cuidados para a sepsis ou suspeita de sepsis, a colheita de amostras de sangue para cultura é menos rotineiramente realizada em medicina veterinária. Contudo, estudos mostram que cerca de 50% dos doentes críticos têm um resultado positivo de hemocultura.2

Amostras de sangue para cultura devem ser colhidas antes de se iniciar a terapia antimicrobiana; contudo, a sua colheita não deve atrasar ou proibir a administração de antibióticos. Se as amostras de sangue não puderem ser colhidas dentro de 1 hora após o diagnóstico de sepsis, devem ser perdoadas.

TREATAMENTO

Patientes com SIRS ou sepsis requerem estabilização e tratamento imediatos. Recomenda-se que o tratamento seja centrado na ressuscitação de fluidos, terapia antimicrobiana, controlo de fontes infecciosas, e cuidados gerais de apoio (por exemplo controlo da dor, nutrição).4 Este “pacote de cuidados” baseia-se nas mais recentes directrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepsis (Caixa 3).

Ressuscitação Fluída

Reanimação de fluidos agressiva é necessária para restaurar o estado circulatório (por exemplo, fornecer suporte cardiovascular, manter uma administração e perfusão adequadas de oxigénio aos tecidos) e manter a estabilidade hemodinâmica.1,2 Os pacientes sépticos têm tipicamente uma combinação de vasodilatação, hipovolemia, desidratação, disfunção miocárdica e hipotensão.1 Como tal, as opções de ressuscitação de fluidos incluem cristalóides isotónicos, cristalóides hipertónicos, colóides sintéticos, e terapia vasopressora. Recomenda-se iniciar a ressuscitação com fluido dentro de 3 horas após o diagnóstico suspeito ou confirmado de sepse, e orientar a ressuscitação com fluido para a pressão arterial média (PAM) de >65 mm Hg e normalizar os níveis de lactato sanguíneo.4

Crystalloids

Intravenous (IV) isotonic crystalloids are the maintay of fluid resuscitation, as suas composições são as mais parecidas com as do fluido extracelular. O volume de choque das soluções cristalóides é igual ao volume de sangue de um animal; varia ligeiramente em função da fonte e da espécie de referência. Em cães, a dose de choque dos cristaloides IV é de 60 a 90 mL/kg. Em gatos, é de 45 a 60 mL/kg.1,2

Ao administrar doses de choque de cristaloides, é geralmente recomendado começar com alíquotas, tais como um quarto ou um terço da dose de choque total, e depois reavaliar o paciente. Idealmente, as doses de choque dos cristaloides IV devem ser administradas rapidamente, durante 10 a 15 minutos; é muitas vezes necessário implementar um saco de pressão em vez da típica bomba de fluido.

Hypertonic crystalloids têm uma osmolalidade superior ao líquido extracelular normal.9 A utilização de soluções hipertónicas permite uma ressuscitação rápida e de pequeno volume para pacientes sépticos, uma vez que o seu efeito cardiovascular é transitório (normalmente 30 minutos), o que pode proporcionar tempo suficiente para outras terapias (por exemplo, cristalóide isotónico) terem efeito pleno.2,9 A solução cristalóide hipertónica mais frequentemente utilizada é de NaCl 7% a 7,5%. A solução salina hipertónica é doseada a 3 a 5 mL/kg e administrada IV durante 10 a 15 minutos.2,6

Coloides

Soluções coloidais sintéticas contêm moléculas grandes suspensas em soluções cristalóides. Estas moléculas grandes não atravessam a barreira dos vasos sanguíneos tão facilmente como as mais pequenas, sustentando assim melhor o volume intravascular.9 Os colóides sintéticos mais vulgarmente disponíveis são derivados de amidos hidroxietilicos. A utilização de soluções coloidais foi recentemente posta em causa, uma vez que estudos na medicina humana mostraram uma correlação entre a utilização de hidroxietilamido e o desenvolvimento de lesão renal aguda e coagulopatia.2 Enquanto a Surviving Sepsis Campaign recomenda actualmente o uso de colóides em pacientes humanos, o efeito em pacientes veterinários é actualmente desconhecido.

Terapia vasopressora

Se os parâmetros de ressuscitação do fluido alvo não puderem ser alcançados apenas com cristalóides, recomenda-se a terapia vasopressora, com norepinefrina como primeira escolha.2,4 A norepinefrina é um agonista do receptor α, o que a torna um potente constritor de artérias e veias.2,10 A norepinefrina redirecciona o fluxo sanguíneo da circulação periférica para a circulação central, provocando um aumento da PAM.1,6

p>Norepinefrina é administrada IV como uma infusão de taxa constante (LRC) e requer uma monitorização mais agressiva dos parâmetros de perfusão do paciente (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial). A dose de norepinefrina varia de 0,1 a 2 μg/kg/min.2 A dose de norepinefrina é tipicamente iniciada na extremidade inferior da gama e lentamente titulada com base na resposta do paciente. Os agentes vasopressores alternativos incluem dopamina, dobutamina, e vasopressina.

Terapia antimicrobiana

Administração de antibióticos IV deve ser iniciada o mais cedo possível (dentro de 1 hora) após suspeita ou confirmação de sepsis.4 Estudos humanos múltiplos mostraram uma correlação com a rapidez da administração de antibióticos e as taxas de mortalidade; cada hora em que os antibióticos são adiados está associada a um aumento mensurável da mortalidade dos doentes.4 A terapia antimicrobiana deve ser iniciada com um protocolo bactericida de largo espectro, depois reduzido com base na identificação dos patogéneos.2,4 As dosagens sugeridas de antibióticos de largo espectro estão resumidas no Quadro 4.

Controlo da fonte infecciosa

Diagnosticar a fonte da infecção é crítico para o resultado do paciente porque a estabilização requer controlo da fonte. A identificação da fonte de infecção envolve uma intervenção médica ou cirúrgica. A fonte deve ser eliminada assim que for praticamente possível.

Se for necessária cirurgia para abordar a fonte da infecção (por exemplo, reparação da perfuração gástrica, colocação de um tubo torácico, desbridamento da ferida), são necessárias considerações anestésicas específicas. Os pacientes com septicemia ou choque séptico são considerados candidatos a anestesia de alto risco e devem ser estabilizados o mais possível antes da cirurgia. O uso preventivo de antieméticos diminui a hipótese de regurgitação e subsequente pneumonia por aspiração. Os agentes pré-anestésicos considerados relativamente seguros incluem opióides (por exemplo, fentanil) e benzodiazepinas (por exemplo, diazepam, midazolam).1

Ketamina e alfaxalona são preferidos como agentes de indução devido aos seus efeitos cardiopulmonares; o propofol e o etomidato devem ser evitados.1 O Sevoflurano é preferido ao isoflurano com base nos seus efeitos mais desejáveis no sistema pulmonar e imunitário.1 Dependendo da gravidade da sepsis, o paciente pode necessitar de ventilação anestésica para além de uma monitorização anestésica diligente.1

Gestão da dor

Dor não identificada e não tratada conduz a uma maior morbilidade e mortalidade; por conseguinte, a avaliação da dor do paciente é importante, e os analgésicos devem ser considerados em qualquer paciente que sinta dor.2,3,8 Além disso, a dor não tratada mascara sinais clínicos, ao contrário da crença comum de que os analgésicos mascaram sinais clínicos.1,6

Sepsis/SIRS podem ser processos dolorosos da doença, e portanto a avaliação e o controlo da dor precisam de fazer parte do tratamento e dos cuidados de enfermagem. A utilização de um sistema padronizado e objectivo de pontuação da dor pode ajudar a documentar a avaliação da dor e minimizar as diferenças subjectivas entre os membros do pessoal. Existem várias escalas, e diferentes práticas podem encontrar diferentes práticas adequadas ao seu pessoal e aos pacientes. Na experiência do autor, as escalas de dor aguda canina e felinebe da Universidade Estadual do Colorado são ferramentas eficazes.

a csu-cvmbs.colostate.edu/documents/anesthesia-pain-management-pain-score-canine.pdf
b csu-cvmbs.colostate.edu/documents/anesthesia-pain-management-pain-score-feline.pdf

Ospioides são a classe mais eficaz de analgésicos e são frequentemente os medicamentos de primeira linha utilizados para proporcionar alívio da dor. Os opiáceos limitam a percepção da dor ao afectar diferentes receptores no cérebro, medula espinal, e nervos periféricos.1,6

Nutrição

Nutrição é frequentemente negligenciada como parte dos cuidados aos pacientes sépticos. No entanto, o apoio nutricional é necessário para a recuperação de todos os processos da doença e deve ser instituído para cada paciente. A nutrição enteral é preferida como o método de alimentação mais fisiologicamente adequado, e a iniciação precoce ajuda a manter a mucosa gastrointestinal, prevenir a translocação bacteriana do intestino, manter o controlo glicémico, e aumentar a cicatrização de feridas e a resposta imunitária.1,4,6

Para os pacientes sépticos, a nutrição enteral é mais facilmente fornecida através de tubos de alimentação (por exemplo, nasoesofágica, nasogástrica, esofagostomia). O apoio farmacológico para proteger o sistema IG e aliviar o desconforto IG em doentes com peritonite séptica inclui o uso de antieméticos (por exemplo, maropitante, ondansetron), gastroprotectores (por exemplo, famotidina, pantoprazol), e procinéticos (por exemplo, metoclopramida).

NURSING CARE

A importância do papel da enfermeira veterinária no cuidado destes pacientes gravemente doentes não pode ser exagerada. Os pacientes com SIRS/sepsia requerem cuidados de enfermagem intensivos e dedicados e um acompanhamento rigoroso durante os períodos de reconhecimento, estabilização, e hospitalização. Kirby’s Rule of 20 (Caixa 5), uma lista de verificação de 20 parâmetros vitais que devem ser avaliados diariamente em pacientes gravemente doentes, ajuda a assegurar a monitorização dos parâmetros essenciais. Os pacientes sépticos requerem a administração de múltiplos tipos de fluidos e fármacos, e são necessários conhecimentos de farmacologia, interacções fármaco/fluido, e cálculos médicos matemáticos.

Patologia

Cuidados especiais são primordiais no tratamento de pacientes com suspeita ou confirmação de septicemia. O manuseamento adequado inclui o uso de luvas de exame durante cada interacção do paciente, a mudança frequente de luvas e a realização de lavagem frequente das mãos.8 As luvas de exame também devem ser usadas durante qualquer manuseamento com “tubos” (cateter periférico IV, cateter central IV, cateter arterial, tubo de alimentação, cateter urinário, tubo torácico, dreno Jackson-Pratt). Quando são administrados medicamentos ou os pacientes são desconectados ou reconectados a linhas de fluidos, os orifícios devem ser desinfectados com um esfregaço de álcool isopropílico a 70%.

Monitorização de doentes

Monitorização de doentes inclui avaliação de sinais vitais a cada 2 a 10 minutos durante a estabilização inicial e a cada 1 a 4 horas durante a hospitalização. É comum os doentes com SIRS/sepsia exigirem monitorização contínua por electrocardiografia e medição frequente da pressão arterial. Para pacientes com comprometimento do sistema respiratório, a oxigenoterapia e monitorização de parâmetros respiratórios adicionais (por exemplo, esforço respiratório, SpO2, gasometria arterial) pode ser indicada. Uma linha na folha de tratamento para registar uma pontuação da Escala de Coma Modificada de Glasgow (glasgowcomascale.org)pode ser usada para avaliar o estado neurológico.

Os cateteres urinários requerem cuidados a cada 6 a 8 horas para prevenir uma infecção secundária. A alimentação dos tubos requer manutenção diária para assegurar a patência. Em doentes com coagulação intravascular disseminada, a terapia com componentes sanguíneos com plasma fresco congelado pode ser indicada e requerer uma transfusão com monitorização frequente. Os doentes em pós-operatório podem ter drenos de feridas que precisam de ser quantificados e mantidos.

A pontuação da dor deve ser incluída na folha de tratamento para assegurar que a dor está a ser avaliada regularmente e o plano de gestão da dor ajustado em conformidade.

Conforto Paciente

Por último, os enfermeiros veterinários devem assegurar o conforto do paciente. O fornecimento de cama de canil macia/deitada, fisioterapia para pacientes prostrados, caminhadas de apoio para pacientes fracos, e iluminação apropriada para permitir o descanso; agrupar as ordens de tratamento (uma vez estabilizadas); facilitar as visitas dos proprietários; e fornecer cuidados amorosos são importantes no cuidado destes pacientes.

CONCLUSÃO

Pacientes com septicemia representam alguns dos pacientes veterinários mais gravemente doentes. Ser capaz de compreender a fisiopatologia da síndrome clínica, reconhecer sinais clínicos, realizar testes de diagnóstico e implementar terapias de tratamento emergentes é crucial para identificar SIRS/sepsia e cuidar destes pacientes. Seguir a medicina baseada em provas e implementar pacotes de cuidados a doentes pode reduzir grandemente a morbilidade e mortalidade dos doentes, e fornecer cuidados de enfermagem de apoio e diligência é essencial para promover um resultado positivo.