Tratamento e Gestão da Toxicidade anticolinérgica

Avaliação inicial e estabilização são necessárias no departamento de emergência (DE). À chegada, assegurar que a via aérea é adequada e que a respiração está presente e é mantida. Fornecer oxigénio e intubar se existir um sistema nervoso central (SNC) significativo ou depressão respiratória. Avaliar a circulação e iniciar a monitorização da oximetria cardíaca e de pulso. Examinar o corpo do paciente para detectar manchas de administração de drogas transdérmicas (por exemplo, escopolamina) e remover qualquer uma se encontrada.

Obter um electrocardiograma (ECG) logo após a chegada da DE. A taquicardia sinusal é comum e não requer tratamento no paciente estável. Considerar a administração de bicarbonato de sódio a pacientes com sinais de bloqueio do canal de sódio, como o prolongamento do QRS (>100 milissegundos) ou uma onda R terminal em aVR >3 mm no ECG.

Colher sangue para análise laboratorial e medição rápida da glicose enquanto se obtém o acesso intravenoso. Examinar de perto os doentes para detectar sinais de trauma.

Os doentes agitados podem responder com tranquilidade. Se for necessária intervenção farmacológica, podem ser utilizadas fisostigmina ou benzodiazepinas.

P>Estabilização inicial de seguimento, a descontaminação gastrointestinal (GI) pode ser realizada em doentes com uma ingestão recente (tipicamente < 1 hora), clinicamente significativa, que se prevê resultar em toxicidade anticolinérgica moderada a grave. Para a grande maioria dos pacientes, uma dose única de carvão activado (1 g/kg) por boca é suficiente para a descontaminação GI. A administração de carvão activado pode ser considerada em doentes com ingestões mais remotas (>1 hr) se se suspeitar que uma quantidade significativa de fármaco permanece no tracto gastrointestinal (por exemplo, formação de bezoar ou absoption retardada devido a íleo anticolinérgico).

Patientes com estado mental alterado ou reflexos protectores das vias aéreas debilitados estão em risco de aspiração de carvão e pneumonite. Estes doentes devem ser entubados com um tubo endotraqueal algemado para prevenir a aspiração antes da administração de carvão activado através de tubo orogastrico. A lavagem gástrica não é tipicamente indicada após uma overdose de medicamentos anticolinérgicos.

Os agentes mais anticolinérgicos têm grandes volumes de distribuição e são altamente ligados às proteínas. Portanto, a hemodiálise e a hemoperfusão são métodos de tratamento ineficazes.

Os doentes recuperam frequentemente bem com cuidados de apoio. A taquicardia pode reagir a infusões cristalóides, controlo da agitação (por exemplo, benzodiazepinas), e controlo da hipertermia (por exemplo, fluidos, antipiréticos, medidas activas de arrefecimento). Administrar uma dose experimental de fisostigmina durante 2-5 minutos para pacientes com taquidritmias supraventriculares de QRS estreitas, resultando em deterioração hemodinâmica ou dor isquémica. As arritmias ventriculares podem ser tratadas com lidocaína.

Gerir convulsões com benzodiazepinas, de preferência diazepam ou lorazepam. Utilizar fenobarbital e outros barbitúricos para convulsões intratáveis. A fenitoína não tem um papel comprovado nas convulsões induzidas por toxinas e não deve ser utilizada. Realizar um ECG repetido imediatamente após a actividade convulsiva porque a acidose pode potenciar aberrações de condução com certos agentes.

Patientes com alucinações respondem frequentemente a tranquilizantes e não requerem tratamento específico, a menos que também tenham agitação psicomotora significativa. A agitação pode ser tratada com o antídoto específico, fisostigmina, ou não especificamente com benzodiazepinas. Embora a sua utilização seja controversa, a fisostigmina é segura e eficaz para controlar o delírio agitado se o ECG indicar a ausência de intervalos prolongados de PR e QRS. As fenotiazinas estão contra-indicadas devido às suas propriedades anticolinérgicas. Realizar cateterização vesical se o paciente apresentar sinais ou sintomas de retenção urinária.

O antídoto para a toxicidade anticolinérgica é salicilato de fisostigmina. A fisostigmina é o único inibidor reversível da acetilcolinesterase capaz de antagonizar directamente as manifestações de toxicidade anticolinérgica do SNC; é uma amina terciária não carregada que atravessa eficazmente a barreira hemato-encefálica.

Ao inibir a acetilcolinesterase, a enzima responsável pela hidrólise da acetilcolina, uma concentração aumentada de acetilcolina aumenta a estimulação nos receptores muscarínicos e nicotínicos. A fisostigmina pode reverter os efeitos centrais do coma, convulsões, discinesias graves, alucinações, agitação, e depressão respiratória. A indicação mais comum da fisostigmina é controlar o delírio agitado.

Os efeitos adversos mais comuns da fisostigmina são manifestações colinérgicas periféricas (por exemplo, vómitos, diarreia, cãibras abdominais, diaforese). A fisostigmina também pode produzir convulsões, uma complicação frequentemente relatada quando administrada a indivíduos com envenenamento tricíclico antidepressivo. Raramente, a fisostigmina pode produzir bradicardia; três casos desta complicação foram relatados na literatura, e todos ocorreram em doentes a quem foi administrada fisostigmina para envenenamento tricíclico antidepressivo grave. Para evitar a bradiasístole, não administrar fisostigmina a doentes cujo ECG apresenta um intervalo prolongado de PR ou QRS.

A maioria dos pacientes pode ser tratada com segurança sem fisostigmina, mas a sua utilização é recomendada quando se verifica pelo menos uma das seguintes aberrações

• Tachydysrhythmias com subsequente comprometimento hemodinâmico
• Convulsões intratáveis
• Agitação severa ou psicose (em que o paciente é considerado uma ameaça a si próprio ou a outros)

embora alguns autores recomendem o uso de benzodiazepinas como primeira…agentes de linha para o controlo da agitação associada com a síndrome anticolinérgica, um estudo sugere que a fisostigmina é significativamente mais eficaz e não menos segura para utilização neste ambiente.

Physostigmine is contraindicated in patients with cardiac conduction disturbances (prolonged PR and QRS intervals) on ECG.

As decisões de missão são baseadas na sintomatologia do paciente. Os doentes sem sinais ou sintomas anticolinérgicos podem ter alta após um período de observação de 4-6 horas. Os indivíduos com toxicidade leve inicial que se resolve durante a observação inicial também podem ter alta.

Admitar e monitorizar doentes sintomáticos, geralmente numa UCI, até que seja documentado um período livre de sintomas de 4 horas sem a ajuda de antídotos ou terapia de apoio.