Trismus

Definição/Descrição

Trismus vulgarmente referido como “mandíbula de cadeado”, é uma condição médica em que o movimento normal da mandíbula (mandíbula) é reduzido como resultado de espasmo tetânico sustentado dos músculos mastigatórios mediado pelo nervo trigémeo. Assim, interfere com a alimentação, a fala normal, a deglutição, a higiene oral e, em alguns casos, aumenta o risco de aspiração. Os casos de Trismus podem ser temporais (normalmente resolvidos após duas semanas) ou de desenvolvimento permanente, com a maioria a cair no primeiro.

O intervalo normal de abertura bucal ou abertura intercisal máxima (MIO) varia de um indivíduo para o outro, com os machos a terem uma abertura bucal maior em comparação com as fêmeas. Normalmente situa-se entre 40-60mm, alguns autores insistem no entanto na margem inferior de 35mm. Este intervalo corresponde frequentemente a dois terços de largura de dedos quando inserido lateralmente. O movimento lateral é de 8-12mm.

Anatomia/Patologia Recorrente

Para que a abertura da boca ocorra, é necessária uma função coordenada de uma actividade sensorial e motora neural intacta e também um aparelho de Anatomia TMJ e muscular normal. São dois grupos primários de músculos que determinam o movimento mandibular (mandíbula): temporais, masséter e pterigóides mediais responsáveis pela elevação mandibular (fecho da boca). Enquanto que o pterigóides laterais inserem-se no disco articular, bem como no pescoço do côndilo. Portanto, é o principal responsável pela depressão (abertura da boca) da mandíbula e pela coordenação da relação do côndilo do disco durante a função. A abertura é assistida pelo miohióide, barriga anterior dos músculos digástrico, geniohióide e infrahióide e possivelmente a barriga posterior do digástrico. Todos os músculos da mastigação têm fornecimento sensorial motor e aferente da divisão mandibular do nervo trigémeo, excepto os músculos infra-hioides que são fornecidos por ramos do ansacervicalis. Os músculos de fechamento são aproximadamente 10 vezes mais poderosos do que os músculos de abertura e são constituídos por fibras de contração lenta. Este facto é útil no planeamento de exercícios para pacientes de trismo.

Os músculos mastigatórios actuam em antagonismo, pois a estimulação neurogénica de um grupo causa inibição neural reflexa do outro. No trismo, embora o insulto incitador possa ser unilateral, o reflexo activado é bilateral.

Epidemiologia

A prevalência do trismo varia amplamente, em parte porque não foram estabelecidos critérios claros pelos vários autores sobre o assunto. Alguns consideram que a abertura normal da mandíbula é superior a 30 a 40 mm. O trismo também foi definido como uma abertura da boca inferior a 40 mm; outros definiram-na como uma abertura de 15 a 30 mm, ou mesmo inferior a 20 mm. Além disso, outros autores classificaram o trismo de acordo com a avaliação visual da abertura bucal (leve/moderado/severo ou graus 1 a 3, mais uma vez correspondendo à abertura bucal). A sua incidência varia muito, entre 5% e 38% e depende da etiologia incitante. Diz-se que aumenta nos pacientes irradiados, diagnóstico de cancro da cabeça e pescoço, síndrome de micrognatia congénita e rara em condições comuns como faringite.

Etiologia

Trismo tem um número de causas potenciais que são únicas e vão desde simples e não progressivas até às que são complexas e potencialmente ameaçadoras de vida. Estas causas são doenças congénitas, infecções, traumas, iatrogenia, neoplasia, radioterapia, doenças temporomandibulares, drogas, psicogénicas e causas diversas.

Perturbações congénitas: Determinadas perturbações congénitas, tais como a hipertrofia do processo coronoide causando interferência do coronoide contra a margem anteromedial do arco zigomático, foram associadas ao trismo. Outras doenças congénitas incluem a síndrome de Pierre-Robin e a síndrome de Trismus-pseudo-camptodactilia.

• Infecções: Um sintoma clássico das infecções do espaço mastigatório é o Trismus. As infecções que causam Trismus podem ser de natureza odontogénica ou não odontogénica. As infecções odontogénicas incluem infecções pulpares, infecções periodontais e infecções pericoronárias. Enquanto exemplos de infecções não odontogénicas incluem amigdalite, tétano, meningite, abcesso parotídeo e abcesso cerebral.
• Trauma: Estes incluem fractura ou deslocação do arco zigomático, hemartrose/hematoma, contusão da articulação temporomandibular (ATM), ilhas ósseas intra-articulares/ corpos estrangeiros, menisco deslocado, lesão directa dos músculos da mastigação.
• Iatrogénico: inflamação relacionada com a extracção de 3º molar, procedimento de injecção de bloqueio nervoso impreciso, punção de músculos ou vasos pterigóides mediais, radioterapia para o cancro da cabeça e pescoço, tudo isto pode levar ao trismo.
• Neoplasia: O trismo é uma complicação comum da oncologia. Especialmente todos os tumores malignos envolvendo a mandíbula, músculos de mastigação e estruturas associadas, podem causar limitação do movimento mandibular. Além disso, tumores primários ou doenças neoplásicas que ocorrem em muitas partes do corpo podem metástase na região epifaríngea, glândula parótida, mandíbula ou articulação temporomandibular, cujo sinal clínico pode ser o trismo.
• Radioterapia: Um efeito significativo conhecido da radioterapia em torno da região da cabeça e pescoço é o trismo. Isto ocorre frequentemente quando há envolvimento dos músculos pterigóides mediais durante o tratamento. Geralmente quando os músculos da mastigação estão dentro do campo de radiação, há fibrose que pode levar ao trismo. Este resultado tem sido atribuído à isquemia causada por endarterite obliterante.
• Perturbações temporomandibulares: Os distúrbios envolvendo a articulação temporomandibular (ATM) podem levar ao trismo. Estas perturbações dividem-se em intra-articulares ou extra-articulares. As causas intra-articulares incluem anquilose fibrosa, fenómenos de disco ancorado, deslocamento bilateral anterior do disco sem redução, artrite e hipoplasia condilar unilateral. A extra-articular cobre todas as causas relacionadas com miofascias.
• Drogas: O trismo demonstrou ser um efeito secundário de alguns fármacos. Estes medicamentos incluem succinilcolina, fenotiazinas e antidepressivos tricíclicos, sendo os mais comuns. Outros com o mesmo efeito incluem metaclopramida e fenotiazinas. O envenenamento por estricnina é também uma possível causa de trismo.
• Psicogénico: A histeria é uma causa de trismo. No entanto, o diagnóstico desta condição deve primeiro excluir outras causas, seguido de uma avaliação psiquiátrica. A electromiografia é mais um teste útil no diagnóstico do trismo histérico.
• Miscelânea: O trismo também tem sido descrito em associação com esclerose múltipla, pseudobulbar paralisia, lúpus eritematoso, esclerodermia, deformidade adquirida, por exemplo queimaduras, e deformidade de flexão do pescoço.

Característica/Características/Clínicas

Sinal clínico depende principalmente de qual é a causa do trismo. No entanto, apresentam algumas características comuns. Estas incluem:

• Abertura bucal restrita, impedindo que os 2-3 dedos posicionados lado a lado se encaixem no espaço intercisal como se vê em sujeitos normais. A incapacidade de realizar movimentos laterais da mandíbula indica frequentemente trismo devido à anquilose óssea da ATM
• dor durante a abertura forçada da boca. A palpação dos músculos mastigatórios afectados na fase aguda também provoca dor.
• Desvio da mandíbula para o lado afectado como resultado de músculos que não funcionam correctamente devido a espasmos.
• Sensação de aperto muscular, cólicas, ou rigidez
• Inchaço facial difuso e febre quando associado a infecções.
• Deficiências da fala frequentemente referidas como “voz de batata quente”.
• Ingestão oral deficiente, mastigação e nutrição levando à perda de peso. A perda de peso também pode estar associada a causa neoplásica.
• Má higiene oral
• Aspiração
• Dificuldade em respirar

O diagnóstico de trismo é clínico.

• História: Primeiro, é conduzida uma história completa para determinar a causa e duração do trismo.
• 

  3 Dedos de largura

  Medição: A abertura activa e passiva da boca é medida desde o incisivo superior até ao incisivo inferior. Em pacientes endêntulos, a medição é feita a partir da crista alveolar do maxilar/incisivo desdentado até ao lado oposto. O trismo é diagnosticado quando a abertura da boca é inferior a 35mm. Também são feitas medições para movimentos laterais (normal = 8-12mm), protrusão (normal = 10-11mm) e retracção (normal = 0-1mm). Estas medições são determinadas utilizando; o teste dos 3 dedos, um medidor Boley ou uma balança do fabricante como Dynasplint eTherabite.

• A mobilidade do pescoço é rastreada para excluir o encurtamento dos músculos do pescoço, especialmente os flexores.
• Palpar músculo mastigatório para ternura. Também palpar a articulação inserindo o dedo indicador no ouvido do paciente e pedir ao paciente para abrir a boca. Isto é para determinar se há movimento disponível na ATM.
• Os adjuntos de imagem podem ser úteis para determinar a sua etiologia e determinar o envolvimento articular da ATM. A tomografia computorizada pode ser útil para identificar etiologias traumáticas, incluindo hematomas ou fracturas faciais e mandibulares quando houver suspeita. A ressonância magnética também pode ser útil para identificar lesões ou anomalias que ocupem espaço nas estruturas faríngeas ou orais.

Medidas de Rendimento

Questionário de Imparidade da Função Mandibular (MFIQ).

Gestão

A gestão do trismo depende muitas vezes do factor que o causa. Se o trismo resultar de fibrose de tecidos ou formação de cicatrizes imaturas, a fisioterapia e os aparelhos podem ser úteis. Se o trismo resultar devido à anquilose da ATM ou a patologias intra-articulares, causando a formação densa de tecido fibroso, pode requerer uma gestão cirúrgica.

li> Gestão Médica Conservadora para Trismo Agudo

1. Calor – Colocação de toalhas quentes húmidas na área afectada durante 10-20min/h.

2. Terapia analgésica – A Aspirina é a mais comum. Quando o desconforto é extenso, o analgésico narcótico pode ser indicado.

3. Dieta suave.

4. Relaxantes musculares – Em espasmos musculares mastigatórios extensos, benzodiazepinas 2,5-5mg 3 vezes por dia podem ser indicados.

5. Os antibióticos só são indicados se o trismo tiver sido atribuído à infecção.

li> Gestão Cirúrgica

A cirurgia é frequentemente indicada, quando a causa do trismo resulta de patologias intra-articulares envolvendo a articulação temperomandibular. Interferências bony de processos estilóides ou coronoides, a presença de um corpo estranho pode requerer intervenção cirúrgica. Se o trismo for causado devido à formação densa de bandas fibróticas na submucosa, a lise destas bandas é feita com laser. A miotomia do músculo massetérico ajuda em certos casos.

li> Gestão da Fisioterapia

Quando a causa do trismo é de origem extra-articular, recomenda-se que a fisioterapia seja iniciada após a cessação da fase aguda.

Ambito/Objectivo

1. Redução do edema

2. suavizar e causar estiramento do tecido cicatricial

3. aumentar a amplitude do movimento articular

4. aumentar a força dos músculos de mastigação.

Calor: Uma modalidade de emissão de calor, como o ultra-som, é normalmente utilizada como coadjuvante de exercícios de alongamento envolvendo os músculos da mastigação. Isto é para trazer um aumento da extensibilidade do tecido colagénio, diminuir a rigidez das articulações, e aliviar a dor e o espasmo muscular. Sabe-se também que o calor tem aumentado o fluxo, lavando assim os exsudados e reduzindo o edema dos músculos da mastigação.

Massagem: Isto provoca um aumento do fluxo sanguíneo, também ajuda a relaxar os músculos da mastigação.

Exercício: Exercícios activos e passivos de alongamento/reforço dos músculos da mastigação têm sido defendidos por vários autores no tratamento do trismo. Ao trabalharem para esticar o tecido cicatricial, relaxam o músculo que está em espasmo e aumentam o fortalecimento muscular, provocando um aumento do alcance de movimento da ATM.

Goma de mascar sem açúcar: Este é outro meio de proporcionar o movimento lateral da ATM.

Dispositivos de trismo: Em conjunto com a fisioterapia, são dispositivos concebidos para a reabilitação do movimento mandibular. Os dispositivos são divididos em activação externa e interna. Os dispositivos activados externamente provocam alongamentos forçados dos músculos do elevador, ao deprimir a mandíbula. Enquanto o dispositivo activado internamente estica os músculos do elevador afectados e outros tecidos que limitam a abertura mandibular.

li> Dispositivos activados externamente

1. Abre Mordidas Insufláveis
2. Abre Mordidas Dinâmicas
3. Parafuso Cónico Rosqueado
4. Abre Mordidas em Forma de Concha
5. Parafuso…Tipo Mordaça Bucal
6. Lâminas de Língua
7. Dedos
8. Sistema de Reabilitação do Movimento da Mandíbula Therabite.

li> Dispositivos Activados Internamente

1. Lâminas de Língua
2. Cilindro Cónico de Plástico.

Gestão de Fisioterapia Pós-Operatória

Fisioterapia Pós-Operatória é altamente recomendada para manter a abertura bucal obtida intra-Op, prevenir a contracção de cicatrizes e a recorrência do trismo. Allevi F, et al realizaram um estudo comparativo de dois casos de pseudoankilose pós-traumática da mandíbula tratada com coronoidectomia bilateral e fisioterapia pós-operatória. Após um ano de seguimento, o caso A não mostrou qualquer recidiva, enquanto que o caso B recaiu e isto foi atribuído ao não cumprimento de exercícios prescritos.

Um consenso sobre o momento (quantas vezes por dia e por quanto tempo) da fisioterapia não foi alcançado pelos diferentes autores. Alguns autores propõem que a fisioterapia pós-operatória deve começar poucos dias após a cirurgia, uma vez que isto reduzirá as hipóteses de formação de tecido cicatricial. No entanto, a dor severa continua a ser um impedimento comum à adesão do paciente à fisioterapia pós-operatória imediata. Tem sido defendido que os pacientes sejam mantidos sob forte cobertura analgésica.

O nervo facial pode ser afectado após a cirurgia, especialmente quando é feita uma incisão periauricular. Normalmente, a agressão resulta em neuropraxia, que pode ser tratada com exercícios faciais e estimulação eléctrica.

Prognóstico

Temporal forma de trismo, que é mais comum, tem demonstrado ser auto-limitada e transitória, normalmente resolvendo-se no prazo de 2 semanas. Em casos mais complexos de trsimus como a anquilose da ATM, o factor crítico de sucesso do tratamento é a detecção precoce, abordagem cirúrgica correcta, implementação de um programa de fisioterapia intensiva, e uma boa conduta pós-operatória.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Santiago-Rosado LM, Lewison CS. Trismus. Disponível de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493203/ (acedido a 15 de Fevereiro de 2019).
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 Monisha N, Ganapathy D, Sheeba PS, Kanniapan N. Trismus: uma revisão. Journal of pharmacy research 2018;12(1):130-133.
3. 3.0 3.1 3.2 Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: aetiologia, diagnóstico diferencial e tratamento. Actualização da amolgadela. 2002 Mar;29(2):88-92, 94.
4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 Poornima G, Poornima C. Trismus. Journal of health Science Research. 2014;5(2):15-20.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Thiagarajan B. Trismus uma visão geral. Otorrinolaringologista Junho. 2014. Disponível de: https://www.researchgate.net/publication/263277344_Trismus_an_overview(acedido a 15 de Fevereiro de 2019)
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Walker M, Burns K. Trismus: Diagnóstico e Considerações de Gestão para o Fonoaudiólogo. Disponível de: https://www.asha.org/convention/handouts/2006/1200_walker_melissa/ (acedido a 15 de Fevereiro de 2019).
7. 7.0 7.1 7.2 Mehrotra V, Garg K, Sajid Z, Sharma P. The saviors: aparelhos utilizados para o tratamento do trismo. International Journal of Preventive & Clinical Dental Research. 2014;1(3):62-7.
8. Kamstra JI, Roodenburg JL, Beurskens CH, Reintsema H, Dijkstra PU. Exercícios de TheraBite para tratar trismo secundário ao cancro da cabeça e pescoço. Cuidados de apoio ao cancro. 2013;21(4):951-957. doi:10.1007/s00520-012-1610-9
9. 9.0 9.1 Nouman D, Hassan K. Gestão Fisioterápica Pós-Operatória da Anquilose da Articulação Temperomandibular. Int J Physiother Res 2017;5(5):2320-24. Disponível em: https://dx.doi.org/10.16965/ijpr.2017.198. (acedido a 19 de Fevereiro de 2019)

li> 10.0 10.1 Kale S, Srivastava N, Bagga V, Shetty A. Eficácia da Fisioterapia de Longo Prazo Supervisionada e Assistida em Pacientes com Fibrose Submucosa Oral Pós-cirúrgica. Relatos de casos em odontologia. 2016;2016. Disponível de:http://dx.doi.org/10.1155/2016/6081905 (acedido a 19 de Fevereiro de 2019) Kauser MS, Mohammad A. Importância da Fisioterapia em Pacientes com Anquilose da ATM Pós-Operatória. Arch CranOroFac Sc 2014;1(5):61-62. li> Allevi F, Battista V, Moneghini L, Biglioli F. Dois casos típicos de pseudoankilose da mandíbula: mesmo tratamento, resultado diferente. Relatos de casos de BMJ. 2015 Ago 3;2015:bcr2015210099.

10. Ramadhanty N, Kasim A, Tasman A, Adiantoro S, Drajat D. Gestão da anquilose da articulação temporomandibular com combinação de cirurgia de artroplastia de fenda e fisioterapia. Jornal Padjadjaran de Odontologia. 2016 Mar 31;28(1).