Spontane Dissektion der Arteria carotis interna mit Kopfschmerzen und Miosis
Die Dissektion der Arteria carotis interna (ICAD) ist eine seltene Ursache für einen Schlaganfall, der typischerweise im Rahmen eines (oft leichten) Traumas auftritt, aber auch spontan auftreten kann. Patienten mit ICAD präsentieren sich typischerweise mit ipsilateralen Kopf-, Gesichts- oder Nackenschmerzen. In etwa der Hälfte der ICAD-Fälle zeigt sich bei der Untersuchung ein akutes partielles, schmerzhaftes Horner-Syndrom. Obwohl die Computertomographie-Angiographie (CTA) derzeit die bildgebende Untersuchung der Wahl ist, können auch Magnetresonanztomographie/Magnetresonanzangiographie (MRT/MRA) und Doppler-Ultraschall eingesetzt werden. Zu den Behandlungsoptionen gehören Thrombolyse, Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulationstherapie sowie endovaskuläre oder chirurgische Eingriffe.
Fall
Ein 56-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Migräne stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte über seit 4 Tagen bestehende rechtsseitige Kopfschmerzen. Er gab an, dass sich der Schmerz anders anfühlte als bei seiner üblichen Migräne und hinter seinem rechten Auge lokalisiert war. Bevor er sich in der Notaufnahme vorstellte, hatte der Patient zunächst eine Notfallambulanz zur Untersuchung aufgesucht. Der Arzt, der den Patienten in der Notfallambulanz untersuchte, stellte fest, dass das linke Auge des Patienten geweitet schien und überwies ihn zur Untersuchung in die Notaufnahme.
Der Patient gab weiter an, dass am Tag vor der Vorstellung einer seiner Freunde ebenfalls bemerkt hatte, dass das linke Auge des Patienten vergrößert zu sein schien. Der Patient verneinte jegliche Sehstörungen, fokale Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Nackenschmerzen oder Steifheit. In der Anamnese wurden paroxysmales Vorhofflattern und Bluthochdruck festgestellt. Der Patient nahm Dronedaron, Clonazepam, Omeprazol und Metoprolol ein.
Bei der körperlichen Untersuchung waren die Vitalparameter des Patienten: Blutdruck 162/109 mm Hg, Herzfrequenz 85 Schläge/Minute und regelmäßig, Atemfrequenz 18 Atemzüge/Minute und Temperatur 98,6°F. Die Sauerstoffsättigung betrug 98 % bei Raumluft. Der Patient schien nicht in akuter Notlage zu sein. Die Augenuntersuchung ergab eine erweiterte linke Pupille von etwa 5 bis 6 mm und eine rechte Pupille von etwa 3 mm. Beide Pupillen reagierten auf Licht, und die extraokulare Muskulatur war intakt. Das Gesicht des Patienten erschien symmetrisch und hatte ein intaktes Empfinden. Er hatte eine normale Sprache, eine Zunge in der Mittellinie und ein gutes bilaterales Schulterzucken. Die Halsuntersuchung ergab einen normalen Bewegungsumfang mit voller Beugung, ohne Jugularvenendistention, Lymphadenopathie oder tastbare Schilddrüse. Die kardiovaskulären, lungen- und abdominalen Untersuchungen waren alle normal. Die neurologische Untersuchung ergab, dass der Patient wach und aufmerksam war und sich an Person, Ort und Zeit orientierte. Er zeigte eine motorische Stärke von 5/5 in allen vier Extremitäten, einen normalen Gang und eine normale Finger-zu-Nase-Leistung; seine Reflexe waren 2+ und symmetrisch.
Der Notarzt (EP) ordnete eine kontrastfreie CT-Aufnahme des Kopfes, ein komplettes Blutbild (CBC) und ein grundlegendes metabolisches Panel (BMP) an. Die CT-Aufnahme des Kopfes wurde vom Radiologen als „keine akute intrakranielle Abnormalität“ interpretiert, und das Blutbild und der BMP waren normal. Da der EP ein Aneurysma oder eine Dissektion der Arteria carotis befürchtete, ordnete er ein CTA des Kopfes und des Halses an (Abbildungen 1 und 2). Die CTA ergab:
Lange Segmentdissektion des postbulbären zervikalen Segments der rechten A. carotis interna, die sich sehr wahrscheinlich in das intrakranielle Segment ausdehnt, mit kritischer Stenose an der Einmündung des hochzervikalen Segments und des proximalen petralen Segments. Erhaltene Abflusszirkulation zu den vorderen und mittleren Hirnarterien mit robuster Kapazität zur Kollateralunterstützung im Zusammenhang mit patentierten vorderen und hinteren kommunizierenden Arterien.
Basierend auf dem radiologischen Bericht, konsultierte der EP die Gefäßchirurgie und ordnete eine Doppleruntersuchung der ICAs an. Die Doppler-Untersuchung zeigte „einen arteriellen Thrombus in der rechten distalen extrakraniellen Arteria carotis interna mit hämodynamischen Anzeichen eines distalen Verschlusses/einer signifikanten Obstruktion.“ Der Patient wurde an einen intravenösen (IV) Heparin-Tropf angeschlossen und ins Krankenhaus eingeliefert. Drei Tage später trat plötzlich eine Schwäche im linken Arm auf. Eine Notfall-CTA des Kopfes und Halses zeigte einen embolischen Verschluss des mittleren bis distalen M1-Segments der rechten mittleren Hirnarterie. Der Patient wurde sofort von der interventionellen Radiologie für eine mögliche Gerinnselentfernung untersucht; aufgrund seiner raschen neurologischen Verbesserung wurde er jedoch stattdessen medikamentös mit Aspirin und Clopidogrel behandelt und zeigte weiterhin eine deutliche neurologische Verbesserung. Er wurde am 8. Krankenhaustag mit beiden Thrombozytenaggregationshemmern und minimalen neurologischen Defiziten nach Hause entlassen.
Diskussion
Obwohl die ICAD nur 1 % bis 2 % aller Schlaganfälle ausmacht, ist sie für 10 % bis 25 % der Schlaganfälle bei jungen und mittleren Erwachsenen verantwortlich.1-3 Die höchste Inzidenz der ICAD liegt im fünften Lebensjahrzehnt und betrifft Männer und Frauen gleichermaßen.4 Der extrakranielle Anteil der ICA ist das am häufigsten betroffene Gefäß (>90%); Dissektionen des intrakraniellen Anteils sind mit größeren neurologischen Defiziten verbunden und haben eine schlechtere Prognose.2,5 Eine zerebrale Ischämie infolge einer Dissektion der extrakraniellen ICA kann Tage bis Wochen nach dem Auftreten von lokalen Symptomen wie Kopf- oder Nackenschmerzen, Horner-Syndrom oder Tinnitus auftreten.5