Trismus

Definition/Beschreibung

Trismus, allgemein als „Kiefersperre“ bezeichnet, ist ein medizinischer Zustand, bei dem die normale Bewegung des Unterkiefers (Kiefers) als Folge eines anhaltenden, tetanischen Spasmus der Kaumuskeln, vermittelt durch den Trigeminusnerv, reduziert ist. Dadurch werden das Essen, das normale Sprechen, das Schlucken, die Mundhygiene und in einigen Fällen auch das Aspirationsrisiko des Patienten beeinträchtigt. Fälle von Trismus können von vorübergehender (löst sich typischerweise nach zwei Wochen auf) oder dauerhafter Entwicklung sein, wobei die meisten in den ersten Fall fallen.

Der normale Bereich der Mundöffnung oder maximalen intercisalen Öffnung (MIO) variiert von einem Individuum zum anderen, wobei Männer eine größere Mundöffnung haben als Frauen. Sie liegt in der Regel zwischen 40-60 mm, einige Autoren bestehen jedoch auf 35 mm Untergrenze. Dieser Bereich entspricht oft zwei-drei Fingerbreiten, wenn er seitlich eingesetzt wird. Die seitliche Bewegung beträgt 8-12mm.

Relevante Anatomie/Pathologischer Prozess

Für die Mundöffnung ist eine koordinierte Funktion einer intakten sensorischen und motorischen Neuralaktivität sowie ein normaler muskulärer und kiefergelenkanatomischer Apparat erforderlich. Es gibt zwei primäre Muskelgruppen, die die Bewegung des Unterkiefers (Kiefers) bestimmen, dies sind Temporalis, Masseter und medialer Pterygoid, die für die Anhebung des Unterkiefers (Mundschluss) verantwortlich sind. Während der laterale Pterygoid an der Gelenkscheibe sowie am Hals des Kondylus ansetzt. Daher ist er primär für die Absenkung (Mundöffnung) des Unterkiefers und für die Koordination der Diskus-Kondylus-Beziehung während der Funktion verantwortlich. Die Öffnung wird vom Mylohyoideus, dem vorderen Digastricusbauch, dem Geniohyoideus und dem Infrahyoideus und eventuell dem hinteren Digastricusbauch unterstützt. Alle Kaumuskeln werden motorisch und afferent sensorisch von der mandibulären Abteilung des Nervus trigeminus versorgt, mit Ausnahme der Musculi infrahyoidei, die von Ästen des Ansacervicalis versorgt werden. Die Schließmuskeln sind etwa 10-mal stärker als die Öffnungsmuskeln und bestehen aus Slow-Twitch-Fasern. Diese Tatsache ist hilfreich bei der Trainingsplanung für Trismus-Patienten.

Die Kaumuskeln wirken antagonistisch, da die neurogene Stimulation der einen Gruppe eine reflexartige neurale Hemmung der anderen bewirkt. Beim Trismus kann der auslösende Insult zwar einseitig sein, der aktivierte Reflex ist jedoch beidseitig.

Epidemiologie

Die Prävalenz des Trismus schwankt stark, zum Teil deshalb, weil keine klaren Kriterien von den verschiedenen Autoren zu diesem Thema aufgestellt wurden. Einige betrachten eine normale Kieferöffnung als größer als 30 bis 40 mm. Trismus ist auch als Mundöffnung von weniger als 40 mm definiert worden; andere haben ihn als Öffnung auf 15 bis 30 mm oder sogar weniger als 20 mm definiert. Zusätzlich haben andere Autoren den Trismus nach der visuellen Beurteilung der Mundöffnung eingeteilt (leicht/mäßig/schwer oder Grad 1 bis 3, wiederum entsprechend der Mundöffnung). Die Inzidenz variiert stark, sie liegt zwischen 5 % und 38 % und ist abhängig von der auslösenden Ätiologie. Es wird gesagt, dass es bei bestrahlten Patienten, bei der Diagnose von Kopf- und Halskrebs, beim angeborenen Mikrognathie-Syndrom und selten bei häufigen Erkrankungen wie Pharyngitis zunimmt.

Etiologie

Trismus hat eine Reihe von möglichen Ursachen, die einzeln sind und von einfachen und nicht progressiven bis zu solchen reichen, die komplex und potenziell lebensbedrohlich sind. Diese Ursachen sind angeborene Störungen, Infektionen, Trauma, iatrogene, Neoplasien, Strahlentherapie, temporomandibuläre Störungen, Medikamente, psychogene und sonstige Ursachen.

• Kongenitale Störungen: Bestimmte angeborene Störungen wie eine Hypertrophie des Processus coronoideus, die zu einer Interferenz des Coronoids gegen den anteromedialen Rand des Jochbogens führt, wurden mit Trismus in Verbindung gebracht. Andere angeborene Erkrankungen sind das Pierre-Robin-Syndrom und das Trismus-Pseudo-Camptodaktylie-Syndrom.

• Infektionen: Ein klassisches Symptom von Kaurauminfektionen ist Trismus. Infektionen, die Trismus verursachen, können odontogener oder nicht odontogener Natur sein. Zu den odontogenen Infektionen gehören pulpale Infektionen, parodontale Infektionen und perikoronale Infektionen. Während Beispiele für nicht odontogene Infektionen Tonsillitis, Tetanus, Meningitis, Parotisabszess und Hirnabszess sind.
• Trauma: Dazu gehören Fraktur oder Dislokation des Jochbogens, Hämarthrose/Hämatom, Kontusion des Kiefergelenks (TMJ), intraartikuläre Knocheninseln/Fremdkörper, verschobener Meniskus, direkte Verletzung der Kaumuskeln.
• Iatrogen: Entzündungen im Zusammenhang mit der Extraktion des 3. Molaren, ungenaue Nervenblock-Injektionsverfahren, Punktion des Musculus pterygoideus medialis oder der Gefäße, Strahlentherapie bei Kopf-Hals-Krebs können zu Trismus führen.
• Neoplasien: Trismus ist eine häufige Komplikation in der Onkologie. Vor allem alle bösartigen Tumoren, die den Unterkiefer, die Kaumuskeln und die dazugehörigen Strukturen betreffen, können eine Einschränkung der Unterkieferbewegung verursachen. Auch Primärtumore oder neoplastische Erkrankungen, die in vielen Teilen des Körpers auftreten, können in den Epipharyngealbereich, die Ohrspeicheldrüse, den Unterkiefer oder das Kiefergelenk metastasieren, deren klinisches Zeichen ein Trismus sein kann.
• Strahlentherapie: Eine bekannte signifikante Auswirkung der Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich ist Trismus. Dieser tritt häufig auf, wenn es während der Behandlung zu einer Beteiligung der medialen Pterygoidmuskeln kommt. Wenn sich die Kaumuskeln im Bestrahlungsfeld befinden, kommt es im Allgemeinen zu einer Fibrose, die zu Trismus führen kann. Dieses Ergebnis wird auf die durch die Endarteritis obliterans verursachte Ischämie zurückgeführt.
• Temporomandibuläre Störungen: Störungen, die das Kiefergelenk (TMJ) betreffen, können zu Trismus führen. Diese Störungen werden in intraartikuläre oder extraartikuläre unterteilt. Zu den intraartikulären Ursachen gehören die fibröse Ankylose, das verankerte Diskusphänomen, die bilaterale anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition, die Arthritis und die unilaterale Kondylenhypoplasie. Zu den extraartikulären gehören alle myofaszial bedingten Ursachen.
• Medikamente: Trismus ist nachweislich eine Nebenwirkung einiger Medikamente. Zu diesen Medikamenten gehören Succinylcholin, Phenothiazine und trizyklische Antidepressiva, die am häufigsten vorkommen. Andere, die den gleichen Effekt haben, sind Metaclopramid und Phenothiazine. Auch eine Strychninvergiftung ist eine mögliche Ursache für Trismus.
• Psychogen: Hysterie ist eine Ursache für Trismus. Bei der Diagnose dieses Zustands müssen jedoch zunächst andere Ursachen ausgeschlossen werden, gefolgt von einer psychiatrischen Beurteilung. Die Elektromyographie ist ein weiterer nützlicher Test zur Diagnose des hysterischen Trismus.
• Sonstiges: Trismus wurde auch im Zusammenhang mit Multipler Sklerose, Pseudobulbärparese, Lupus erythematodes, Sklerodermie, erworbenen Deformitäten, z. B. Verbrennungen, und Nackenflexionsdeformität beschrieben.

Charakteristika/Klinische Merkmale

Die klinischen Anzeichen hängen hauptsächlich davon ab, was die Ursache des Trismus ist. Sie weisen jedoch einige gemeinsame Merkmale auf. Dazu gehören:

• Eingeschränkte Mundöffnung, die verhindert, dass die 2-3 nebeneinander liegenden Finger in den Intercisalraum passen, wie es bei normalen Personen der Fall ist. Die Unfähigkeit, seitliche Unterkieferbewegungen auszuführen, deutet oft auf Trismus aufgrund einer knöchernen Kiefergelenkankylose hin
• Schmerzen bei erzwungener Mundöffnung. Die Palpation der betroffenen Kaumuskeln in der akuten Phase ruft ebenfalls Schmerzen hervor.
• Abweichung des Unterkiefers in Richtung der betroffenen Seite als Folge von Muskeln, die aufgrund von Spasmen nicht richtig funktionieren.
• Gefühl von Muskelverspannungen, Krämpfen oder Steifheit
• Diffuse Gesichtsschwellungen und Fieber, wenn sie mit Infektionen einhergehen.
• Sprachstörungen, die oft als „heiße Kartoffelstimme“ bezeichnet werden.
• Beeinträchtigung der Mundaufnahme, des Kauens und der Ernährung, was zu Gewichtsverlust führt. Gewichtsverlust kann auch eine neoplastische Ursache haben.
• Schlechte Mundhygiene
• Aspiration
• Schwierigkeiten beim Atmen

Die Diagnose von Trismus ist klinisch.

• Anamnese: Zunächst wird eine gründliche Anamnese durchgeführt, um die Ursache und Dauer des Trismus zu ermitteln.
• 

  3 Fingerbreite

  Messung: Aktive und passive Mundöffnung werden vom oberen Schneidezahn zum unteren Schneidezahn gemessen. Bei zahnlosen Patienten erfolgt die Messung vom Alveolarkamm des zahnlosen Oberkiefers/unteren Schneidezahns zur gegenüberliegenden Seite. Trismus wird diagnostiziert, wenn die Mundöffnung weniger als 35 mm beträgt. Es werden auch Messungen für laterale Bewegungen (normal = 8-12mm), Protrusion (normal = 10-11mm) und Retraktion (normal = 0-1mm) vorgenommen. Diese Messungen werden mit Hilfe des 3-Finger-Tests, einer Boley-Lehre oder einer Herstellerskala wie Dynasplint undTherabite bestimmt.

• Die Nackenmobilität wird überprüft, um eine Verkürzung der Nackenmuskulatur, insbesondere der Beuger, auszuschließen.
• Palpieren Sie den Kaumuskel auf Zärtlichkeit. Palpieren Sie auch das Gelenk, indem Sie den Zeigefinger in das Ohr des Patienten einführen und den Patienten bitten, den Mund zu öffnen. Dies dient dazu, festzustellen, ob eine Bewegung im Kiefergelenk vorhanden ist.
• Bildgebende Hilfsmittel können nützlich sein, um die Ätiologie zu bestimmen und die artikuläre Beteiligung des Kiefergelenks zu ermitteln. Die Computertomographie kann nützlich sein, um traumatische Ätiologien einschließlich Hämatomen oder Frakturen des Gesichts und des Unterkiefers zu identifizieren, wenn der Verdacht besteht. Die Magnetresonanztomographie kann auch hilfreich sein, um raumfordernde Läsionen oder Anomalien in den pharyngealen oder oralen Strukturen zu identifizieren.

Ergebnismessungen

• Fragebogen zur Beeinträchtigung der mandibulären Funktion (MFIQ).

Management

Das Management von Trismus ist oft abhängig von dem Faktor, der ihn verursacht. Wenn der Trismus durch eine Fibrose des Gewebes oder unreife Narbenbildung entsteht, können Physiotherapie und Hilfsmittel helfen. Wenn der Trismus durch eine Kiefergelenkankylose oder intraartikuläre Pathologien entsteht, die eine dichte fibröse Gewebebildung verursachen, kann eine chirurgische Behandlung erforderlich sein.

• Konservative medizinische Behandlung bei akutem Trismus

1. Wärme – Auflegen von feuchten, heißen Tüchern auf den betroffenen Bereich für 10-20min/h.

2. Analgetische Therapie – Aspirin ist die häufigste. Bei ausgedehnten Beschwerden können narkotische Analgetika indiziert sein.

3. Sanfte Ernährung.

4. Muskelrelaxantien – Bei ausgedehnten Kaumuskelkrämpfen können Benzodiazepine 2,5-5mg 3 mal täglich indiziert sein.

5. Antibiotika ist nur indiziert, wenn der Trismus auf eine Infektion zurückzuführen ist.

• Chirurgisches Management

Eine chirurgische Behandlung ist oft indiziert, wenn die Ursache des Trismus auf intraartikuläre Pathologien des Temperomandibulargelenks zurückzuführen ist. Knöcherne Interferenzen durch Styloid- oder Koronoidfortsätze, das Vorhandensein eines Fremdkörpers können einen chirurgischen Eingriff erfordern. Wenn der Trismus durch eine dichte fibrotische Bandbildung in der Submukosa verursacht wird, erfolgt die Lyse dieser Bänder mittels Laser. In bestimmten Fällen hilft eine Myotomie des Massetermuskels.

• Physikalisches Therapiemanagement

Wenn die Ursache des Trismus extraartikulären Ursprungs ist, wird empfohlen, nach Abklingen der akuten Phase mit der Physiotherapie zu beginnen.

Zielsetzung

1. Reduktion des Ödems

2. Erweichen und Dehnen des Narbengewebes

3. Erhöhung des Bewegungsumfangs der Gelenke

4. Erhöhung der Kraft der Kaumuskeln.

Wärme: Eine wärmeabgebende Modalität wie Ultraschall wird häufig als Ergänzung zu Dehnungsübungen der Kaumuskeln verwendet. Dies soll eine Erhöhung der Dehnbarkeit des Kollagengewebes bewirken, die Steifheit des Gelenks verringern und Schmerzen und Muskelkrämpfe lindern. Es ist auch bekannt, dass Wärme die Durchblutung erhöht, wodurch Exsudate weggespült und Ödeme der Kaumuskeln reduziert werden.

Massage: Sie bewirkt eine Steigerung der Durchblutung und unterstützt die Entspannung der Kaumuskulatur.

Bewegung: Aktive und passive Dehnungs- und Kräftigungsübungen für die Kaumuskulatur werden von verschiedenen Autoren bei der Behandlung von Trismus empfohlen. Sie sollen das Narbengewebe dehnen, die verkrampften Muskeln entspannen und die Kaumuskulatur kräftigen, was zu einem größeren Bewegungsumfang des Kiefergelenks führt.

Zuckerfreier Kaugummi: Dies ist ein weiteres Mittel, um die seitliche Bewegung des Kiefergelenks zu ermöglichen.

Trismusgeräte: In Verbindung mit Physiotherapie sind das Geräte, die zur Rehabilitation der Kiefergelenkbewegung dienen. Die Geräte werden in extern und intern aktivierte unterteilt. Extern aktivierte Geräte bewirken eine gewaltsame Dehnung der Aufzugsmuskulatur durch Niederdrücken des Unterkiefers. Während das intern aktivierte Gerät die betroffenen Elevatormuskeln und anderes Gewebe, das die Öffnung des Unterkiefers begrenzt, dehnt.

• Extern aktivierte Geräte

1. Aufblasbarer Aufbissbehelf
2. Dynamischer Aufbissbehelf
3. Konische Gewindeschraube
4. Muschelförmiger Mundbehelf
5. Schraub-Typ-Mundknebel
6. Zungenblätter
7. Finger
8. Therabite Kieferbewegungs-Rehabilitationssystem.

• Intern aktivierte Geräte

1. Zungenspatel
2. Konischer Kunststoffzylinder.

Postoperatives physiotherapeutisches Management

Postoperative Physiotherapie wird dringend empfohlen, um die intraoperativ erreichte Mundöffnung zu erhalten, Narbenkontrakturen und ein Wiederauftreten des Trismus zu verhindern. Allevi F, et al führten eine vergleichende Studie über zwei Fälle von posttraumatischer Pseudoankylose des Kiefers durch, die mit bilateraler Koronoidektomie und postoperativer Physiotherapie behandelt wurden. Nach einem Jahr Nachbeobachtung zeigte Fall A kein Rezidiv, während Fall B ein Rezidiv erlitt, was auf die Nichteinhaltung der vorgeschriebenen Übungen zurückgeführt wurde.

Ein Konsens über den Zeitpunkt (wie oft pro Tag und wie lange) der Physiotherapie wurde von den verschiedenen Autoren nicht erreicht. Einige Autoren schlagen vor, dass die postoperative Physiotherapie wenige Tage nach der Operation beginnen sollte, da dies die Wahrscheinlichkeit der Narbenbildung verringert. Starke Schmerzen sind jedoch nach wie vor ein häufiges Hindernis für die Einhaltung der sofortigen postoperativen Physiotherapie durch die Patienten. Es wurde empfohlen, die Patienten unter starker analgetischer Abdeckung zu halten.

Der Gesichtsnerv kann nach der Operation betroffen sein, besonders wenn ein periaurikulärer Schnitt gemacht wird. Dies kann mit Gesichtsübungen und elektrischer Stimulation behandelt werden.

Prognose

Die häufiger auftretende temporale Form des Trismus ist nachweislich selbstlimitierend und vorübergehend und verschwindet typischerweise innerhalb von 2 Wochen. In komplexeren Fällen von Trismus, wie z.B. bei Kiefergelenksankylose, ist der kritische Faktor für eine erfolgreiche Behandlung die frühzeitige Erkennung, der richtige chirurgische Ansatz, die Durchführung eines intensiven Physiotherapieprogramms und ein gutes postoperatives Verhalten.

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