Vertraulichkeit und ihre Ausnahmen

Die Wahrung der Vertraulichkeit sowohl der Existenz als auch der Inhalte, die innerhalb der Psychotherapie geteilt werden, ist eine der Grundlagen der psychotherapeutischen Beziehung. Tatsächlich ist dies ein wesentliches Merkmal aller Beziehungen im Gesundheitswesen, das bis in das fünfte Jahrhundert v. Chr. zurückreicht und im hippokratischen Eid artikuliert wurde:

Was immer ich im Leben meiner Patienten sehe oder höre, ob in Verbindung mit meiner beruflichen Praxis oder nicht, was nicht nach außen hin gesagt werden sollte, werde ich geheim halten, da ich all diese Dinge als privat betrachte. (NIH, 2015, para. 10)

Ein signifikanter Teil der breiten Öffentlichkeit hält Vertraulichkeit in Gesundheitsbeziehungen für sehr wichtig. In ihrer Umfrage unter Mitgliedern der Öffentlichkeit fanden Miller und Thelen (1986) heraus, dass 96% der Befragten von Beginn der beruflichen Beziehung an über die Vertraulichkeit informiert werden wollten, wobei 74% die Meinung vertraten, dass es in der psychotherapeutischen Beziehung keine Ausnahmen von der Vertraulichkeit geben sollte. Tatsächlich berichteten 69% von dem Irrglauben, dass alles, was im Rahmen einer Psychotherapie mit einem Psychologen geteilt wird, vollkommen vertraulich ist. Diese Ergebnisse illustrieren sowohl die allgemeinen Erwartungen als auch die Verwirrung über die Vertraulichkeit, die unsere Klienten haben können, wenn sie sich zur Behandlung vorstellen.

Es ist weithin bekannt, dass das Versprechen der Vertraulichkeit essentiell ist, damit Klienten den Komfort und die Sicherheit erfahren, die nötig sind, um ihre persönlichen und privaten Informationen frei zu offenbaren, damit sie die benötigte Hilfe erhalten können (Younggren & Harris, 2008). Wenn es keine solche Garantie gäbe, würden viele Menschen wahrscheinlich nicht die notwendigen psychosozialen Behandlungsdienste in Anspruch nehmen. Das liegt eindeutig nicht im Interesse dieser Personen oder der Gesellschaft.

Die entscheidende Rolle, die die Vertraulichkeit im psychotherapeutischen Prozess spielt, wurde im Urteil Jaffe v. Redmond (1996) hervorgehoben, in dem es unter anderem heißt:

Eine wirksame Psychotherapie hängt dagegen von einer Atmosphäre der Zuversicht und des Vertrauens ab, in der der Patient bereit ist, Tatsachen, Gefühle, Erinnerungen und Ängste offen und vollständig preiszugeben. Aufgrund der sensiblen Natur der Probleme, wegen derer Menschen Psychotherapeuten konsultieren, kann die Offenlegung vertraulicher Mitteilungen, die während der Beratungssitzungen gemacht werden, Verlegenheit oder Schande verursachen. Aus diesem Grund kann die bloße Möglichkeit der Offenlegung die Entwicklung der vertraulichen Beziehung behindern, die für eine erfolgreiche Behandlung notwendig ist. (para. 13)

Gleichzeitig wird jedoch davon ausgegangen, dass Psychotherapeuten Verpflichtungen sowohl gegenüber ihren Klienten als auch gegenüber der Gesellschaft im Allgemeinen haben. In der Tat hat der Gesetzgeber mit der Zulassung zur Ausübung der psychotherapeutischen Tätigkeit bestimmte weitreichende Verpflichtungen für den Therapeuten geschaffen, die oft über die Wünsche, Bedürfnisse oder Sehnsüchte seiner Klienten hinausgehen.

Ausnahmen von der Schweigepflicht

Staaten haben weitreichende Verpflichtungen gegenüber ihren Bürgern. Der Gesetzgeber sowie Ethik- und Rechtswissenschaftler haben sich mit der Bestimmung des richtigen Gleichgewichts zwischen dem Versprechen der Vertraulichkeit gegenüber Klienten und der Notwendigkeit, die Bürger des Staates vor Schaden zu bewahren, auseinandergesetzt. Alle Zulassungsgerichtsbarkeiten in den Vereinigten Staaten haben Gesetze, die die Vertraulichkeit von Informationen einschränken, die für den Schutz einiger gefährdeter Personen vor Schaden relevant sind (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Beispiele hierfür sind die Meldepflicht bei Verdacht auf Missbrauch und Vernachlässigung von Minderjährigen und die Meldepflicht bei Verdacht auf Missbrauch und Vernachlässigung (und in einigen Ländern auch auf Ausbeutung und Selbstvernachlässigung) von älteren Menschen oder, wenn man es weiter fasst, von schutzbedürftigen Erwachsenen.

Diese Ausnahmen von der Schweigepflicht stellen Bemühungen dar, eine Balance zwischen der Wahrung der Vertraulichkeit innerhalb der psychotherapeutischen Beziehung und der Notwendigkeit, schutzbedürftige Personen vor Schaden zu bewahren, zu finden. Der Fokus auf die Verhinderung von Schaden ist ein wesentliches Element; die meisten psychosozialen Fachkräfte sind nicht verpflichtet, über frühere kriminelle Aktivitäten zu berichten, da diese keine Bedrohung für zukünftige Schäden für Mitglieder der Öffentlichkeit darstellen.

Komplexitäten und Missverständnisse

Unglücklicherweise haben die unzähligen Gesetze, Verordnungen und Gerichtsurteile für Psychotherapeuten Verwirrung darüber gestiftet, was vertraulich ist, was unsere Verantwortlichkeiten sind, wann wir die Vertraulichkeit brechen dürfen, wann wir die Vertraulichkeit brechen müssen und welche spezifischen Maßnahmen wir in diesen Situationen ergreifen müssen. Kampf, McSherry, Thomas und Abrahams (2008) befragten Psychologen und fanden heraus, dass sie sich oft nicht im Klaren darüber waren, welche spezifischen rechtlichen und ethischen Verantwortlichkeiten und Erwartungen sie haben, wenn sie die Vertraulichkeit brechen. Zu den Herausforderungen für das Verständnis der eigenen Verpflichtungen gehören hochkomplexe und oft widersprüchlich erscheinende Gesetze und Vorschriften, unklare Definitionen von „Gefährlichkeit“ und der Bedarf an praktischer Anleitung in der klinischen Praxis. In einer ähnlichen Studie fanden Pabian, Welfel und Beebe (2009) heraus, dass 76,4 % der von ihnen befragten Psychologen „falsch über die Gesetze ihres Bundesstaates informiert waren, weil sie glaubten, dass sie eine gesetzliche Warnpflicht hätten, obwohl dies nicht der Fall war, oder weil sie annahmen, dass eine Warnung ihre einzige rechtliche Option sei, wenn andere Schutzmaßnahmen, die die Privatsphäre des Klienten weniger beeinträchtigen, erlaubt waren“ (S. 8). Kurz gesagt, viele psychosoziale Fachkräfte verstehen ihre ethischen und rechtlichen Verpflichtungen in Bezug auf Ausnahmen von der Vertraulichkeit und Meldepflichten nicht.

Gefährlichkeit und die Pflicht zur Warnung und zum Schutz

Die Pflicht zur Warnung und zum Schutz identifizierter Dritter vor Schäden durch die eigenen Klienten ist eine zentrale Herausforderung für die Vertraulichkeit in der Psychotherapie. Das bahnbrechende Gerichtsurteil in Tarasoff v. Regents of the University of California (1974/1976), obwohl technisch nur im Staat Kalifornien rechtsverbindlich, hat weitreichende Auswirkungen im ganzen Land gehabt und den rechtlichen Standard in vielen Staaten gesetzt (Corey, Corey, & Callahan, 2007). Dennoch variieren die Gesetze von Staat zu Staat und Psychotherapeuten wird geraten, sich mit den rechtlichen Anforderungen in ihrer Gerichtsbarkeit vertraut zu machen.

Werth, Welfel und Benjamin (2009) bieten eine umfassende Auflistung der rechtlichen Anforderungen in jeder Gerichtsbarkeit. Interessanterweise gibt es in einigen Gerichtsbarkeiten ein Gesetz zur Warnpflicht, in anderen ein Gesetz zur Meldepflicht, in wieder anderen ein Gesetz zur Warn-, Schutz- oder Behandlungspflicht und in wieder anderen keines der oben genannten Gesetze.

In Maryland zum Beispiel haben zugelassene Gesundheitsfachkräfte, deren Klient eine Drohung ausspricht, „einem bestimmten Opfer oder einer Gruppe von Opfern eine unmittelbare körperliche Verletzung zuzufügen“, die Pflicht zur Warnung, zum Schutz oder zur Behandlung (Courts and Judicial Proceedings Article, §509, b). Das bedeutet, dass die medizinische Fachkraft zunächst versuchen wird, dieser Bedrohung durch Behandlung zu begegnen, z. B. durch zivilrechtliche Einweisung oder andere Formen der Behandlung, die den beabsichtigten Schaden verhindern (und damit die Notwendigkeit zu warnen und zu schützen verringern). Wenn jedoch eine Behandlung nicht erfolgreich oder nicht möglich ist, muss der Angehörige der Heilberufe sowohl schützen (die Polizei über die Art der Bedrohung und die Identität der beteiligten Personen informieren) als auch warnen (sich nach Treu und Glauben bemühen, das/die beabsichtigte(n) Opfer vor der Bedrohung zu warnen).

Im Gegensatz dazu entschied der Oberste Gerichtshof von Texas im Jahr 1999, dass Angehörige der Heilberufe in diesem Bundesstaat keine Pflicht zur Warnung und zum Schutz haben (Thapar v. Zezulka, 1999). Wie Barbee, Combs, Ekleberry und Villalobos (2007) erklären, entschied der Oberste Gerichtshof von Texas ausdrücklich, dass „verschiedene staatliche Vertraulichkeitsgesetze, die von der texanischen Legislative für psychosoziale Fachkräfte erlassen wurden, nicht verletzt werden“ (S. 19). Somit würde in Texas ein Psychotherapeut, der aufgrund einer Warn- und/oder Schutzpflicht handelt, wenn ein Klient die Absicht äußert, einer anderen Person zu schaden, gegen texanisches Recht verstoßen und sich selbst einem großen rechtlichen Risiko aussetzen.

Die vielen Herausforderungen, die sich aus diesem regulatorischen Umfeld in Texas ergeben können, wurden 2001 im Fall von Andrea Yates, einer Frau, die ihre fünf Kinder ermordete, indem sie jedes von ihnen systematisch in einer Badewanne ertränkte, ergreifend dargestellt (Walsh, 2002). Vor diesen Morden wurde Yates von mehreren medizinischen Fachkräften in Texas ambulant behandelt und erhielt auch eine stationäre Behandlung, wo sie wegen einer postpartalen Psychose und Depression diagnostiziert und behandelt wurde (Walsh, 2002). Dennoch waren diese medizinischen Fachkräfte aufgrund der spezifischen Gesetze ihres Bundesstaates nicht verpflichtet oder berechtigt, die Schweigepflicht in einer Weise zu brechen, die diese Tragödie möglicherweise hätte verhindern können.

Aktuelle Herausforderungen bei der Umsetzung der Warn- und Schutzpflicht

Es besteht derzeit eine große Variabilität darin, wie Gefährlichkeit definiert wird und welche spezifischen Maßnahmen ergriffen werden sollten, um die Pflichten der Angehörigen der Gesundheitsberufe in den Gesetzen der verschiedenen Staaten zu erfüllen (Bersoff, 2014; Zachariades & Cabrera, 2012). Das Fehlen einer klaren Anleitung in diesen Bereichen kann es für Psychotherapeuten zu einer Herausforderung machen, zu wissen, wann die Pflicht zur Warnung und zum Schutz besteht und wenn dies der Fall ist, wie man sie umsetzt. Viele Angehörige der Gesundheitsberufe finden widersprüchliche Informationen zwischen Gesetzen, Rechtsprechung, ethischen Verpflichtungen und ihrem Verständnis davon, was ihre Aufgaben und Pflichten sind.

Darüber hinaus betonen einige Kommentatoren, dass, sobald eine Warnung an ein beabsichtigtes Opfer gegeben wurde, möglicherweise keine Folgemaßnahmen oder zusätzliche Unterstützung geleistet werden. Weinstock et al. (2006) weisen darauf hin, dass, sobald ein beabsichtigtes Opfer gewarnt wurde, dies die Situation tatsächlich „anheizen“ und die Wahrscheinlichkeit einer Gefahr erhöhen kann, weil ein Opfer nicht viel tun kann, wenn die Bedrohung nicht unmittelbar ist (S. 528). Psychotherapeuten können auch Bedenken haben, dass sie, wenn sie die Schweigepflicht brechen, um zu warnen und zu schützen, der psychotherapeutischen Beziehung schaden, indem sie das Vertrauen ihres Klienten verletzen, was möglicherweise zu größeren Schwierigkeiten führt (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).

Zusätzlich wird psychosozialen Fachkräften nur sehr wenig Schulung zu den rechtlichen Anforderungen ihrer Gerichtsbarkeit und zu deren effektiver Umsetzung angeboten. So ist beispielsweise eine Anleitung erforderlich, wie die erforderliche Schwelle für Gefährlichkeit und wahrscheinlichen Schaden, der ein Handeln erforderlich macht, zu definieren und zu bestimmen ist, ob eine Bedrohung unmittelbar bevorsteht, wie schnell der Psychotherapeut die erforderlichen Maßnahmen ergreifen muss, wenn er von einer Bedrohung erfährt, und wie viel Spielraum dem Psychotherapeuten bei der Ausübung seines eigenen Urteils in jedem dieser Bereiche eingeräumt wird.

In den letzten Jahren ist die Frage, was einen Schaden darstellt, in den Vordergrund gerückt. Sollten Psychotherapeuten zum Beispiel mit einem Klienten, der HIV-positiv ist oder an AIDS leidet und der die Absicht offenbart, ungeschützten Sex mit einer anderen Person zu haben, auf der Grundlage der Warn- und Schutzpflicht handeln (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003)? In ähnlicher Weise kann und sollte ein Psychotherapeut Maßnahmen ergreifen, wenn ein beeinträchtigter Klient (z. B. Substanzen, eingeschränkte Sehkraft usw.) die Praxis des Psychotherapeuten verlässt, weil er weiß, dass er nur eingeschränkt in der Lage ist, ein Auto sicher zu führen? Diese und zahlreiche andere damit zusammenhängende Umstände können eine Reihe von Dilemmata für Psychotherapeuten aufwerfen, die sich bemühen, ihre rechtlichen und ethischen Verpflichtungen zu erfüllen.

Empfehlungen für Psychotherapeuten

• Kennen Sie die Gesetze und Vorschriften in Ihrer Gerichtsbarkeit. Vergewissern Sie sich, dass Sie sie auf der Website Ihrer Approbationsbehörde nachlesen können und halten Sie sich über die Literatur auf dem Laufenden, die für die Umsetzung in Ihrer Gerichtsbarkeit relevant ist.
• Erwerben Sie Wissen über die Vorhersage von Gefährlichkeit durch fortlaufende Schulungen, Weiterbildungsaktivitäten und das Lesen der relevanten Literatur.
• Wenn Sie sich bei der Beurteilung eines Klienten oder Ihrer gesetzlichen Pflichten unsicher sind, konsultieren Sie sachkundige Kollegen, einschließlich Rechtsexperten in Ihrer Rechtsprechung.
• Sichern Sie sich ab, dass Sie alle Ausnahmen von der Schweigepflicht mit Ihren Klienten besprechen und stellen Sie sicher, dass sie diese Ausnahmen und Ihre Verpflichtungen in jedem dieser Fälle durch den fortlaufenden Prozess der informierten Zustimmung verstehen.
• Bevor Sie die Schweigepflicht brechen, schöpfen Sie alle anderen Optionen aus, um die Gefährlichkeit anzugehen, wie z.B. einen modifizierten Behandlungsplan, der die Möglichkeit einer zivilen Einweisung einschließt.
• Wenn Verpflichtungen nicht ohne weiteres ersichtlich sind, führen Sie einen durchdachten und umfassenden Entscheidungsprozess durch, bevor Sie Maßnahmen ergreifen (siehe z.B. den von Chenneville, 2000).
• Setzen Sie sich dafür ein, dass in Ihrem Zuständigkeitsbereich fortlaufende Schulungen durch Experten angeboten werden, um Ihr Fachwissen in diesem wichtigen Bereich der Praxis zu entwickeln und zu erhalten.
• Wenn Sie über die Gesetze in Ihrer Gerichtsbarkeit besorgt sind, werden Sie ein aktiver Fürsprecher im Gesetzgebungsprozess, z.B. durch die Beteiligung am Practice Directorate der American Psychological Association und Ihrer State, Provincial oder Territorial Psychological Association.