Allergische Rhinitis
Dieser Teenager hat seine rechte Handfläche gegen die Nasenspitze gepresst (Abbildung, oben) und sie in Richtung Gesichtsmitte gedrückt, um die Nase zusammenzudrücken und vielleicht die äußere Öffnung jeder Nasenscheidewand zu erweitern. Mit diesem Manöver wird nicht nur der Nasenausfluss weggewischt, was in Ermangelung eines Taschentuchs besser mit der Rückseite des Ärmels oder, noch schlimmer, mit der geschröpften Hand oder dem Zangengebrauch von Daumen und Zeigefinger zu bewerkstelligen wäre. Die Geste wird als allergischer Gruß bezeichnet, in Analogie zum Heben der Hand in die Mitte des Gesichts beim militärischen Gruß, und ist ein guter, wenn auch nicht pathognomonischer Hinweis auf eine allergische Rhinitis, die durch die Anamnese bestätigt wird. Der Gruß lindert den lokalen Nasenjuckreiz, kann Ausfluss verlagern und die Passage der Luft durch die Nase erleichtern.
Weiterhin beobachtet man (Abbildung, unten) eine subtile transversale allergische Falte auf dem Nasenrücken, ein Überbleibsel vieler früherer Salutschüsse. Schwache, aber eindeutige Verdunkelungen der Haut unter jedem Auge stellen leichte allergische Schimmer dar. Bei der Untersuchung des gesamten Gesichts fallen keine sichtbaren Ekzeme, keine erkennbaren lokalen Schwellungen, auch nicht an den Augenlidern, und kein Augenausfluss auf. Daher könnte ein assoziiertes atopisches Ekzem nur durch die persönliche oder familiäre Anamnese oder eine breitere Untersuchung der Haut, insbesondere auf trockene Haut in den Ellenbogen- oder Kniebeugen, aufgedeckt werden. Die häufige Assoziation mit Asthma rechtfertigt eine parallele Untersuchung und Überwachung im Laufe der Zeit.
Die Ganzgesichtsaufnahme zeigt einen helläugigen jungen Menschen ohne Lidödem, ohne Blepharokonjunktivitis und ohne Chemosis. Der Mund ist geschlossen, so dass wir darauf schließen können, dass sie Nasenatmung hat.
ALLERGISCHE RHINITIS: SHINERS
Allergische Rhinitis ist mit zwei anderen „allergischen“ Zeichen verbunden: Allergisches Glänzen verewigt den alten Slangbegriff für ein blaues Auge, der wiederum ein sehr anschaulicher Laienbegriff für periorbitale Ekchymosen ist. Schwarze Augen werden am ehesten mit einem Trauma in Verbindung gebracht, typischerweise einem Schlag ins Gesicht, können aber auch viele andere Ursachen haben.1 Der prädiktive Wert dieses häufigen Zeichens für allergischen Schnupfen wird diskutiert,2,3 was insofern Sinn macht, als die venöse Stauung, die ihm zugrunde liegt – vielleicht zusammen mit einer kleinen Melanozytenstimulation – aus jedem entzündlichen Prozess im periokularen Gewebe resultieren kann, sei es allergisch oder anders. Da jedoch die allergische Rhinitis die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern ist, ist es oft eine sichere Schlussfolgerung, dieses Merkmal mit einer Vorgeschichte von lang anhaltender „Verstopfung“ und klarem Nasenausfluss in Verbindung zu bringen. 4-8 Ödeme der unteren Augenlider gehen oft mit allergischem Glänzen einher, aber lokale Ödeme ohne Verfärbung werfen andere Differentialdiagnosen auf, wie z. B. das nephrotische Syndrom, Kontaktdermatitis und sogar die inzwischen seltene Trichinose.7
Allergische Shiner brauchen Zeit, um sich zu entwickeln, und eine lange Zeit, um sich aufzulösen, obwohl sie sich aufhellen können; sie sollten nicht bei unkomplizierter saisonaler allergischer Rhinitis auftreten.
ALLERGISCHE RHINITIS: KREBSEN
Allergische KREBSEN wurden 1960 erstmals und gut beschrieben.8 Sie bestehen aus verdunkelten oder hypopigmentierten Querlinien, die den knorpeligen Nasenrücken durchziehen, und unterscheiden sich von der kurzzeitigen Bleichung derselben Haut, die kurz nach einem allergischen Schnupfen auftritt. Myers8 fand heraus, dass mindestens 2 Jahre wiederholter allergischer Salutschüsse mit diesem dauerhaften Zeichen einer wiederholten kurzen Knautschverletzung der Nasenhaut verbunden sind. Die gleiche Falte kann nach pränataler Exposition gegenüber Kokain auftreten; aber die fazialen und neurologischen Anomalien sind in dieser Situation so auffällig und die Anamnese in der Regel so eklatant, dass es unwahrscheinlich ist, sie mit einer allergischen Rhinitis zu verwechseln.9 Die einzige andere publizierte Quelle dieses Zeichens ist die angeborene Falte des Nasenrückens, die eine Mimik der Akne in sich bergen kann10; andere „Nasenfaltenzeichen“ beziehen sich auf die inferiore Columella.11
Eine sehr spärliche LITERATUR
Es wurde viel über das Erscheinungsbild der Nasenschleimhaut bei allergischer Rhinitis versus viraler Erkrankung versus Rhinitis medicamentosa publiziert, aber die meisten Kliniker würden das Gesamtbild interpretieren und diese Facette nicht isoliert als bestimmend ansehen und das Erscheinungsbild der Nasenschleimhaut als unzuverlässiges klinisches Zeichen betrachten.
Im Gegensatz dazu ist die „allergische Triade“ von allergischem Glänzen, allergischem Salut und allergischer Falte zwar Kinderärzten,4,7 Allergologen und HNO-Ärzten,4-8 Internisten möglicherweise nicht bekannt – der Internist, der diese Arbeit mitverfasst hat, erfuhr erst 25 Jahre nach seiner Facharztausbildung davon. Eine PubMed-Suche in der riesigen Datenbank der US National Library of Medicine mit den Begriffen „allergic salute OR allergic crease OR allergic shiner“ in Singular und Plural ergab insgesamt nur 31 „Treffer“.2,3,5-7,9-16 (Um eine Vorstellung davon zu geben, wie wenige das sind, suchten wir unter dem Namen eines der seltensten Neoplasmen, „hemangiopericytoma“, und fanden 2769 Treffer!) Viele der bei dieser Suche genannten Artikel erwiesen sich als völlig off-topic, z.B. über Auslöser von Allergien gegen Fisch, wobei die Nasen- oder Augenregion des Menschen überhaupt nicht erwähnt wurde. Einige andere beziehen sich nur minimal darauf; z. B. nennt eine Übersichtsarbeit über die Rolle von Leukotrienen die Zeichen lediglich als häufige Befunde bei allergischer Rhinitis, und zwar im Abschnitt „Schlussfolgerungen“ des Abstracts und nicht im Hauptteil des Artikels.16 Vielleicht sind diese Zeichen denjenigen, die sie häufig sehen, so vertraut, dass sie in den Fachzeitschriften kaum diskutiert werden.
Die adenoiden Gesichter
Glücklicherweise ist dieser Jugendliche frei von jeder Spur der „adenoiden Gesichter“ der chronischen Nasenobstruktion. Diese zeichnet sich durch einen klaffenden Mund aufgrund von Mundatmung und hängende Augenlider aus, die den richtigen Eindruck von Schlafentzug aufgrund schlechter Schlafqualität vermitteln. Diese „Adenoid-Konstellation“ ist zu einer Art visuellem Klischee in Film, populärer Kunst und Literatur geworden, so dass man sie, wenn man sie einmal wahrgenommen hat, immer häufiger sieht – leider in historischem Material häufiger als in zeitgenössischem. Eine Allergie kann über eine chronische nasale Obstruktion zu einer adenoiden Fazies führen; dies geschieht jedoch häufiger bei einer adenoiden Hyperplasie. Das Schlüsselelement ist eine nasale Obstruktion, die die Mundatmung erzwingt.
Zwei klassische Beschreibungen verdienen es, wiedergegeben zu werden: Erstens, wie dieses Erscheinungsbild im Jahr 1894 gesehen wurde: „Adenoide Massen von der Größe von Hirsekörnern werden im Gewölbe des Pharynx angetroffen. . . In einem charakteristischen Fall ist das Aussehen eines Kindes, das an Adenoiden leidet, eigenartig: der Ausdruck ist leer, der Mund halb geöffnet, das Gesicht langgezogen und die Nase schmal. There is noisy breathing, and usually some impairment of hearing „17; dies könnte auch eine frühe Beschreibung der Assoziation von Polypenkrankheit mit Otitis media mit Erguss gewesen sein.
Zweitens und ebenso grausam, aus einem ansonsten brillanten Lehrbuch von Kampmeier18 aus dem Jahr 1960: „Die Polypenfacies, die man besonders bei Kindern sieht, ist charakterisiert durch das dünne Gesicht, die gekniffene Nase, den stark gewölbten Gaumen, oft ein fliehendes Kinn, Mundatmung und häufig einen dummen Ausdruck. Die Anomalien resultieren aus der Mundatmung aufgrund einer Nasenobstruktion.“ Etwas später fügt er hinzu: „Das Kind, das eine Obstruktion durch vergrößerte Polypen hat und deshalb durch den Mund atmen muss … sehr kleine Nasengänge.“
Ein Teil des Nutzens bei der Durchsicht dieser Beschreibungen ist die Beruhigung, dass unsere Fortschritte normalerweise ein solches Stadium verhindern, obwohl eine Untergruppe von Fällen allergischer Rhinitis große therapeutische Herausforderungen bietet. Wir sind freundlicher geworden: Es wäre für jeden heutigen Kliniker unerträglich, einen medizinischen Zustand als „dummen“ Gesichtsausdruck zu beschreiben. Im Jahr 1960 war die pädiatrische obstruktive Schlafapnoe jedoch noch nicht anerkannt; Kampmeiers Beschreibung könnte eine frühe Beschreibung der kognitiven Beeinträchtigung gewesen sein, die mit der obstruktiven Schlafapnoe sekundär zur adenotonsillären Hypertrophie einhergeht.
Neueste therapeutische Maßnahmen
Eine Diskussion der topischen und systemischen Maßnahmen, einschließlich nasaler Kortikosteroide und neuerer Antihistaminika,19 würde den Rahmen dieser Kolumne sprengen. Einige vielversprechende Bereiche verdienen jedoch eine kurze Erwähnung, z. B. die auffällige Hypothese, dass ein wichtiges Milchprotein, Beta-Casomorphin-7, in den Blutkreislauf gelangen und eine übermäßige Schleimproduktion der Atemwege in einem Bereich mit bereits bestehender Schädigung stimulieren könnte.20 Obwohl dieses Thema seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert wird, sprechen einige Kinder und sogar Erwachsene klinisch dramatisch auf eine strenge Milch-/Schokoladen-Eliminationsdiät über 4 Wochen an. Beachten Sie, dass sich unser Indexfall unter einer strikten milchfreien Diät gebessert hatte und eine Verschlechterung aller Symptome auftrat, wenn sie Milchprodukte konsumierte.
Die Desensibilisierung mit sublingualen Tropfen ist in Europa bereits weit verbreitet und scheint den symptomatischen Nutzen durch krankheitsmodifizierende Eigenschaften bei allergischer Rhinitis und Asthma zu ergänzen.21 Drei Injektionen von Allergenen in inguinale Lymphknoten schienen mindestens so viel Desensibilisierung zu erreichen wie 54 (!) subkutane Injektionen.22 Schließlich kann bei Erwachsenen eine Nasenmuscheloperation die Symptomkontrolle in vielen ansonsten refraktären Fällen verbessern.23
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