Rinite alérgica
Esta adolescente pressionou a palma direita contra a ponta do nariz (Figura, em cima), empurrando-a em direcção à sua face média de modo a ]comprimir o nariz e talvez alargar a abertura externa de cada nariz. Esta manobra não se limita a limpar a descarga nasal, o que seria melhor conseguido, na ausência de tecido ou lenço, pela parte de trás da manga ou pior ainda com o uso de mão em forma de copo ou pinça de polegar e dedo indicador. O gesto é chamado uma saudação alérgica por analogia ao levantar a mão até ao meio da cara numa saudação militar, e é um bom mas não patognomónico marcador de rinite alérgica, o que é confirmado pela história. A saudação alivia a comichão nasal local, pode afastar a descarga, e pode facilitar a passagem de ar através do nariz.
Um outro observa (Figura, fundo) um vinco alérgico transversal subtil no dorso do nariz, um resíduo de muitas saudações anteriores. Ténues mas definidas escurecimentos da pele por baixo de cada olho constituem ligeiras canelas alérgicas. Ao examinar toda a face, não se nota nenhum eczema visível, nenhum inchaço local discernível, incluindo sobre as pálpebras, nem qualquer descarga ocular. Assim, qualquer eczema atópico associado pode ser aparecido apenas pela história pessoal ou familiar, ou exame mais amplo da pele, especialmente para a pele seca nas flexões do cotovelo ou joelho. A associação comum com a asma justifica a exploração e monitorização paralelas ao longo do tempo.
br>Full-face vista mostra jovem de olhos brilhantes sem edema de tampas, sem blefaroconjuntivite, e sem quimoses. A boca está fechada, pelo que podemos inferir que ela respira pelo nariz.
RINITE ALÉRGICA: SHINERS
Rinite alérgica está associada a dois outros sinais “alérgicos”: As canelas alérgicas perpetuam o antigo termo de gíria para um olho negro, ela própria um termo leigo altamente descritivo para a equimose periorbital. Os olhos negros estão mais estreitamente associados ao trauma, tipicamente um murro no rosto, mas têm muitas outras causas.1 O valor preditivo deste sinal comum para a rinite alérgica é debatido,2,3 o que faz sentido na medida em que a congestão venosa que lhe está subjacente – talvez juntamente com um pouco de estimulação de melanócitos – pode resultar de qualquer processo inflamatório nos tecidos perioculares, quer alérgicos ou outros. Contudo, dado que a rinite alérgica é a doença crónica mais comum das crianças, é muitas vezes uma inferência segura ligar esta característica a um historial de “entupimento” de longa data e descarga nasal clara. 4-8 O edema das pálpebras inferiores acompanha frequentemente os shiners alérgicos, mas o edema local sem descoloração levantará outros diagnósticos diferenciais como a síndrome nefrótica, a dermatite de contacto, e mesmo a agora rara triquinose.7
Os shiners alérgicos levam tempo a desenvolver-se, e muito tempo a resolver embora possam aliviar; não devem ocorrer em rinite alérgica sazonal sem complicações.
RHINITIS ALÉRGICA: CRISTAS
Os vincos alérgicos foram primeiro e bem descritos em 1960.8 Consistem em linhas transversais escurecidas ou hipopigmentadas que atravessam o dorso cartilaginoso do nariz, distintas do branqueamento momentâneo da mesma pele que ocorre logo após uma saudação alérgica. Myers8 descobriu que pelo menos 2 anos de saudações alérgicas repetitivas era o mínimo associado a esta marca persistente de breve amarrotamento repetitivo da pele nasal. O mesmo vinco pode ocorrer após exposição pré-natal à cocaína; mas as anomalias faciais e neurológicas são tão marcantes nesse cenário, e a história geralmente tão gritante, que é pouco provável que se confunda com a rinite alérgica.9 A única outra fonte publicada deste sinal é o vinco congénito da ponte nasal, que pode abrigar uma mímica de acne dentro dela10; outros “sinais de vinco nasal” referem-se à columela inferior.11
LITERATURA ESPARA EXTRAORDINÁRIA
Muito foi publicado sobre o aparecimento da mucosa nasal na rinite alérgica versus doença viral versus rinite medicamentosa, mas a maioria dos clínicos interpretaria o quadro total e não tomaria esta faceta como determinante isoladamente, relativamente ao aparecimento da mucosa nasal como um sinal clínico pouco fiável.
Por contraste, embora a “tríade alérgica” dos shiners alérgicos, da saudação alérgica, e do vinco alérgico seja familiar aos pediatras,4,7 alergologistas, e otorrinolaringologistas,4-8 internistas podem não ter conhecimento deles – o co-autor internista deste trabalho tomou conhecimento deles 25 anos após a residência. Uma pesquisa PubMed na imensa base de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, usando os termos, tanto na forma singular como plural, “saudação alérgica OU vinco alérgico OU brilho alérgico” rendeu apenas 31 “acessos” no total.2,3,5-7,9-16 (Para dar uma ideia de quão poucos são, pesquisámos sob o nome de uma das mais raras neoplasias, “hemangiopericytoma”, e encontrámos 2769 acessos!) Muitos dos artigos nomeados por esta pesquisa revelaram-se totalmente fora de tópico, por exemplo, sobre desencadeadores de alergia contra os peixes, sem qualquer menção à região do nariz ou dos olhos dos humanos. Alguns outros relacionam-se minimamente; por exemplo, uma revisão do papel dos leucotrienos apenas nomeia os sinais como achados comuns na rinite alérgica, na secção de conclusões do seu resumo e não no corpo do artigo.16 Talvez estes sinais constituam uma “lei da letra negra” tão familiar para aqueles que os vêem frequentemente, que tenham gerado uma discussão mínima nas revistas.
FACIAS ADENÓIDAS
Felizmente, este adolescente está livre de qualquer vestígio da “fácies adenoideana” de obstrução nasal crónica. Esta apresenta uma boca aberta devido à respiração bucal, e pálpebras flácidas dando a impressão correcta de privação de sono relacionada com a má qualidade do sono. Esta “constelação adenoideana” tornou-se uma espécie de cliché visual no cinema, na arte popular e na literatura, de modo que, uma vez ciente disso, vê-se cada vez mais frequentemente – felizmente em materiais históricos mais frequentemente do que nos contemporâneos. A alergia pode levar a uma fácies adenoideana através de obstrução nasal crónica; contudo, isto ocorre mais frequentemente com a hiperplasia adenoidal. O elemento chave é a obstrução nasal que força a respiração bucal.
p>Duas descrições clássicas justificam a reimpressão: Primeiro, como esta aparência foi vista em 1894: “Massas adenoides do tamanho das sementes de painço são encontradas na abóbada da faringe”. . . Num caso característico, o aspecto de uma criança que sofre de adenoides é peculiar: a expressão é vaga, a boca meio aberta, o rosto alongado, e o nariz estreito. Há uma respiração ruidosa, e geralmente alguma deficiência auditiva “17; isto pode também ter sido uma descrição precoce da associação da doença adenoideana com otite média com efusão.
Segundo e igualmente cruel, de um brilhante livro de 1960 de Kampmeier18: “A face adenoideana, vista especialmente em crianças, é caracterizada pela face fina, nariz comprimido, palato altamente arqueado, muitas vezes um queixo a recuar, respiração bucal, e frequentemente uma expressão estúpida. As anomalias resultam da respiração através da boca por causa da obstrução nasal”. Um pouco mais tarde ele acrescenta, “A criança que tem obstrução por adenoides dilatados e deve portanto respirar pela boca . . passagens nasais muito pequenas”
p>Parte da utilidade de rever estas descrições é a garantia de que os nossos avanços geralmente antecipam tal fase, embora um subconjunto de casos de rinite alérgica forneça grandes desafios terapêuticos. Tornámo-nos mais bondosos: seria intolerável para qualquer clínico contemporâneo descrever uma condição médica como produzindo uma expressão facial “estúpida”. No entanto, em 1960 a apneia obstrutiva pediátrica do sono não foi reconhecida; a de Kampmeier pode ter sido uma descrição precoce da deficiência cognitiva associada à apneia obstrutiva do sono secundária à hipertrofia adenotonsilar.
NOVAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Uma discussão de medidas tópicas e sistémicas, incluindo corticosteróides nasais e novos anti-histamínicos,19 excede o âmbito desta coluna. No entanto, alguns domínios promissores merecem uma breve menção, por exemplo, uma hipótese surpreendente é que uma proteína láctea importante, a beta-casomorfina-7, poderia entrar na corrente sanguínea e estimular a produção excessiva de muco das glândulas respiratórias numa área de danos pré-existentes.20 Embora tenha havido controvérsia sobre este tópico durante décadas, clinicamente algumas crianças e mesmo adultos respondem dramaticamente a uma dieta rigorosa de eliminação de lacticínios/chocolate durante 4 semanas. Note-se que o nosso caso índice tinha melhorado com uma dieta estrita sem lacticínios e tinha agravado todos os sintomas quando consumia lacticínios.
Desensibilização com gotas sublingual já está em uso generalizado na Europa e parece aumentar o seu benefício sintomático com propriedades modificadoras da doença para a rinite alérgica e a asma.21 Três injecções de alergénio em gânglios linfáticos inguinais parecem conseguir pelo menos a mesma dessensibilização que 54 (!) injecções subcutâneas.22 Finalmente, em adultos, a cirurgia de turbinados pode melhorar o controlo dos sintomas em muitos casos refractários.23
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2. Chen CH, Lin YT, Wen CY, et al. Avaliação quantitativa de shiners alérgicos em crianças com rinite alérgica. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:665-671, 671.e1-671.e6.
3. Kelso JM. Quão alérgicos são os “shiners alérgicos”? J Allergy Clin Immunol. 2010;125:276; com resposta do autor, mesma página.
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