Alergiczny nieżyt nosa
Ta nastolatka docisnęła swoją prawą dłoń do czubka nosa (rysunek, u góry), popychając ją w kierunku połowy twarzy, tak ]aby ucisnąć nos i być może poszerzyć zewnętrzny otwór każdego nosa. Manewr ten nie polega jedynie na wycieraniu wydzieliny z nosa, co w przypadku braku chusteczki higienicznej można by lepiej wykonać grzbietem rękawa lub, co gorsza, uciskiem dłoni lub szczypcowym użyciem kciuka i palca wskazującego. Gest ten nazywany jest salutem alergicznym przez analogię do podniesienia ręki do połowy twarzy w salucie wojskowym, i jest dobrym, choć nie patognomonicznym markerem alergicznego nieżytu nosa, który jest potwierdzony przez wywiad. Salutowanie łagodzi miejscowe swędzenie nosa, może odsunąć wydzielinę i ułatwić przepływ powietrza przez nos.
Dalej obserwuje się (rysunek, na dole) subtelne poprzeczne alergiczne fałdy na grzbiecie nosa, pozostałość po wielu wcześniejszych salutach. Nieznaczne, ale wyraźne zaciemnienia skóry pod każdym okiem stanowią łagodne lśnienie alergiczne. Przyglądając się całej twarzy, nie zauważamy żadnej widocznej egzemy, żadnego zauważalnego miejscowego obrzęku, w tym w okolicach powiek, ani żadnej wydzieliny ocznej. Tak więc, jakikolwiek atopowy wyprysk może być ujawniony tylko przez osobisty lub rodzinny wywiad, lub szersze badanie skóry, szczególnie suchej skóry w zgięciach łokciowych lub kolanowych. Wspólne skojarzenie z astmą uzasadnia równoległe badanie i monitorowanie w czasie.
Widok całej twarzy pokazuje jasnookiego młodego człowieka bez obrzęku powiek, bez blepharoconjunctivitis i bez chemozy. Usta ma zamknięte, więc możemy wnioskować, że oddycha nosem.
ALERGICZNY NIEDOCZYNNIK NOSU: BŁYSZCZĄCE ŚWINKI
Allergiczny nieżyt nosa wiąże się z dwoma innymi „alergicznymi” objawami: Alergiczne błyszczyki utrwalają stare slangowe określenie czarnego oka, które samo w sobie jest wysoce opisowym terminem świeckim dla periorbitalnej ekchymozy. Czarne oczy są najbardziej związane z urazem, zwykle uderzeniem w twarz, ale mają wiele innych przyczyn.1 Wartość predykcyjna tego wspólnego objawu dla alergicznego nieżytu nosa jest dyskutowana,2,3 co ma sens, ponieważ przekrwienie żylne, które leży u jego podstaw – być może wraz z odrobiną stymulacji melanocytów – może wynikać z każdego procesu zapalnego w tkankach okołogałkowych, alergicznego lub innego. Biorąc jednak pod uwagę, że alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszym przewlekłym schorzeniem u dzieci, często bezpiecznym wnioskowaniem jest powiązanie tej cechy z historią długotrwałego „duszności” i przejrzystej wydzieliny z nosa. 4-8 Obrzęk dolnych powiek często towarzyszy lśniącym objawom alergicznym, ale miejscowy obrzęk bez przebarwień będzie nasuwał inne rozpoznania różnicowe, takie jak zespół nerczycowy, kontaktowe zapalenie skóry, a nawet rzadka obecnie włośnica.7
Błyszczyki alergiczne wymagają czasu, aby się rozwinąć, i długiego czasu, aby ustąpić, chociaż mogą się rozjaśnić; nie powinny występować w niepowikłanym sezonowym alergicznym nieżycie nosa.
ALERGICZNY NIEŻYT NOSKÓRY: ZAGNIECENIA
Zagniecenia alergiczne zostały po raz pierwszy i dobrze opisane w 1960 roku.8 Składają się one z zaciemnionych lub hipopigmentowanych poprzecznych linii przecinających chrzęstną powierzchnię grzbietu nosa, różniących się od chwilowego bielenia tej samej skóry, które występuje tuż po salutowaniu alergicznym. Myers8 stwierdził, że co najmniej 2 lata powtarzających się salutów alergicznych to minimum związane z tym trwałym śladem powtarzających się krótkich urazów skóry nosa. To samo zagniecenie może wystąpić po prenatalnej ekspozycji na kokainę; ale nieprawidłowości twarzowe i neurologiczne są tak uderzające w tym otoczeniu, a historia zwykle tak rażąca, że jest mało prawdopodobne, aby pomylić ją z alergicznym nieżytem nosa.9 Jedynym innym opublikowanym źródłem tego znaku jest wrodzone zagniecenie mostka nosowego, które może zawierać w sobie naśladownictwo trądziku10; inne „znaki zagniecenia nosa” odnoszą się do dolnej kolumny.11
Niezwykle skąpa LITERATURA
Wiele opublikowano na temat wyglądu błony śluzowej nosa w alergicznym nieżycie nosa w porównaniu z chorobą wirusową i nieżytem nosa o podłożu medycznym, ale większość klinicystów interpretowałaby całościowy obraz i nie traktowałaby tego aspektu jako decydującego w oderwaniu od reszty, uznając wygląd błony śluzowej nosa za niewiarygodny objaw kliniczny.
Przykładowo, mimo że „triada alergiczna”, na którą składają się liszajec alergiczny, salut alergiczny i fałd alergiczny, jest znana pediatrom,4,7 alergologom i otorynolaryngologom,4-8 internistom, mogą oni nie być ich świadomi – współautor tej pracy dowiedział się o nich 25 lat po stażu. Przeszukanie PubMed ogromnej bazy danych amerykańskiej National Library of Medicine, z użyciem terminów, zarówno w liczbie pojedynczej, jak i mnogiej, „allergic salute OR allergic crease OR allergic shiner”, przyniosło w sumie tylko 31 „trafień”.2,3,5-7,9-16 (Aby dać wyobrażenie o tym, jak mało jest tych danych, przeszukaliśmy pod nazwą jednego z najrzadszych nowotworów, „hemangiopericytoma”, i znaleźliśmy 2769 trafień!) Wiele z artykułów wymienionych przez to wyszukiwanie okazały się całkowicie off-topic, np. o wyzwalaczy alergii przeciwko rybom, bez wzmianki o nosie lub okolicy oczu u ludzi w ogóle. Niektóre inne odnoszą się minimalnie; na przykład, przegląd roli leukotrienów jedynie wymienia te objawy jako powszechne w alergicznym nieżycie nosa, w sekcji wniosków streszczenia, a nie w treści artykułu.16 Być może objawy te stanowią tak znane „prawo czarnej litery” dla tych, którzy widzą je często, że wywołały minimalną dyskusję w czasopismach.
THE ADENOID FACIES
Na szczęście, ten nastolatek jest wolny od wszelkich śladów „adenoid facies” przewlekłej niedrożności nosa. Charakteryzuje się ona rozchylonymi ustami spowodowanymi oddychaniem przez usta oraz obwisłymi powiekami, co daje prawidłowe wrażenie braku snu związanego z jego złą jakością. Ta „konstelacja migdałków” stała się swego rodzaju wizualną kliszą w filmie, sztuce popularnej i literaturze, tak że raz uświadomiona, jest widziana coraz częściej – na szczęście w materiałach historycznych częściej niż we współczesnych. Alergia może prowadzić do powstania twarzy migdałkowej poprzez przewlekłą niedrożność nosa, jednak częściej ma to miejsce w przypadku przerostu migdałków. Kluczowym elementem jest niedrożność nosa, która wymusza oddychanie przez usta.
Dwa klasyczne opisy zasługują na przedruk: Po pierwsze, jak ten wygląd był postrzegany w 1894 roku: „W sklepieniu gardła spotyka się masy migdałkowe wielkości nasion prosa… . . . W charakterystycznym przypadku aspekt dziecka, które cierpi na migdałki jest osobliwy: wyraz jest pusty, usta półotwarte, twarz wydłużona, a nos wąski. Występuje głośne oddychanie i zwykle pewne upośledzenie słuchu „17; być może jest to również wczesny opis powiązania choroby migdałków z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego.
Drugi, równie okrutny, z skądinąd znakomitego podręcznika Kampmeiera z 1960 roku18: „Twarz z migdałkami, widoczna zwłaszcza u dzieci, charakteryzuje się cienką twarzą, zadartym nosem, wysoko wysklepionym podniebieniem, często cofniętym podbródkiem, oddychaniem przez usta i często głupim wyrazem twarzy. Nieprawidłowości te wynikają z oddychania przez usta z powodu niedrożności nosa.” Nieco później dodaje: „Dziecko, które ma niedrożność z powodu powiększonych migdałków i dlatego musi oddychać przez usta … bardzo małe otwory nosowe.”
Częścią użyteczności przeglądania tych opisów jest zapewnienie, że nasze postępy zwykle zapobiegają takiemu etapowi, chociaż podzbiór przypadków alergicznego nieżytu nosa stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne. Staliśmy się bardziej uprzejmi: dla współczesnego klinicysty byłoby nie do przyjęcia opisanie stanu chorobowego jako wywołującego „głupi” wyraz twarzy. W 1960 roku nie rozpoznano jednak obturacyjnego bezdechu sennego u dzieci; objaw Kampmeiera mógł być wczesnym opisem zaburzeń poznawczych związanych z obturacyjnym bezdechem sennym wtórnym do przerostu migdałków gardłowych.
Najnowsze środki terapeutyczne
Przedyskutowanie środków stosowanych miejscowo i ogólnoustrojowo, w tym glikokortykosteroidów donosowych i nowszych leków przeciwhistaminowych,19 wykracza poza ramy tej kolumny. Jednak niektóre obiecujące dziedziny zasługują na krótką wzmiankę, np. uderzająca hipoteza głosi, że główne białko mleka, beta-kazomorfina-7, może przedostawać się do krwiobiegu i stymulować nadmierną produkcję śluzu w gruczołach oddechowych w obszarze wcześniejszych uszkodzeń.20 Chociaż od dziesięcioleci istnieją kontrowersje na ten temat, klinicznie niektóre dzieci, a nawet dorośli, reagują radykalnie na ścisłą dietę eliminacyjną nabiału/czekolady przez 4 tygodnie. Należy zauważyć, że w naszym przypadku nastąpiła poprawa na ścisłej diecie bez nabiału i nastąpiło pogorszenie wszystkich objawów po spożyciu produktów mlecznych.
Odczulanie za pomocą kropli podjęzykowych jest już szeroko stosowane w Europie i wydaje się zwiększać korzyści objawowe z właściwościami modyfikującymi chorobę w alergicznym nieżycie nosa i astmie.21 Trzy iniekcje alergenu do pachwinowych węzłów chłonnych wydają się osiągać co najmniej taki sam efekt odczulania, jak 54 (!) iniekcje podskórne.22 Wreszcie, u dorosłych operacja małżowiny usznej może poprawić kontrolę objawów w wielu opornych na leczenie przypadkach.23
REFERENCJE:1. Schneiderman H. Przebarwienia spojówek i oczodołów, spontaniczne lub powstałe w wyniku ukrytego urazu. Consultant. 2004;44:93-100.
2. Chen CH, Lin YT, Wen CY, et al. Quantitative assessment of allergic shiners in children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:665-671, 671.e1-671.e6.
3. Kelso JM. How allergic are „allergic shiners”? J Allergy Clin Immunol. 2010;125:276; z odpowiedzią autora, ta sama strona.
4. Gentile DA, Michaels MG, Skoner DP. Alergia i immunologia. In: Zitelli BJ, Davis HW, eds. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. St Louis: Mosby; 2002:88-90.
5. Fireman P. Therapeutic approaches to allergic rhinitis: treating the child. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(6, pt 2):S616-S621.
6. Berger WE. Allergic rhinitis in children: diagnosis and management strategies. Paediatr Drugs. 2004;6:233-250.
7. Valet RS, Fahrenholz JM. Allergic rhinitis: update on diagnosis. Consultant. 2009;49:610-613.
8. Myers WA. The „nosal crease.” Fizyczny objaw alergicznego nieżytu nosa. JAMA. 1960;174:1204-1206.
9. Fries MH, Kuller JA, Norton ME, et al. Facial features of infants exposed prenatally to cocaine. Teratology. 1993;48:413-420.
10. Risma KA, Lucky AW. Pseudoacne of the nasal crease: a new entity? Pediatr Dermatol. 2004;21:427-431.
11. Wright DR, Russi DC, Mancini AJ, et al. The nasal crease sign in segmental facial hemangioma-an early sign of cartilage destruction. Pediatr Dermatol. 2007;24:241-245.
12. Carlson RE, Hering PJ. Allergic shiners. JAMA. 1981;246:835.
13. Marks MB. Allergic shiners. Ciemne kręgi pod oczami u dzieci. Clin Pediatr (Phila). 1966;5:655-658.
14. Miri S, Farid R, Akbari H, Amin R. Prevalence of allergic rhinitis and nasal maz maze eosinophilia in 11- to 15 yrren-old children in Shiraz. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17:519-523.
15. Leccese C. Giving the allergic salute an honorable discharge. Adv Nurse Pract. 1998;6(5):59-62.
16. Haberal I, Corey JP. The role of leukotrienes in nasal allergy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:274-279.
17. Bury JS. Clinical Medicine: A Manual for the Use of Students and Junior Practitioners. London: Charles Griffin and Company, Ltd; 1894:251.
18. Kampmeier RH. Physical Examination in Health and Disease. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Co; 1960:167, 201.
19. Valet RS, Fahrenholz JM. Allergic rhinitis: update on your therapeutic choices. Consultant. 2010;50:155-160.
20. Bartley J, McGlashan SR. Czy mleko zwiększa produkcję śluzu? Med Hypotheses. 2010;74:732-734.
21. Burastero SE. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: an update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:197-201.
22. Senti G, Prinz Vavricka BM, Erdmann I, et al. Intralymphatic allergen administration renders specific immunotherapy faster and safer: a randomized controlled trial. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:17908-17912.
23. Chen Y-L, Tan C-T, Huang H-M. Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoskop. 2008;118:1270-1274.