Benzodiazepine in der Schmerzpraxis: Notwendig, aber beunruhigend
Memo der Redaktion vom Mai 2014
Ich habe noch keinen Schmerzmediziner gefunden, der wirklich gerne Benzodiazepine verschreibt. In so ziemlich jeder Leitlinie oder jedem Protokoll, das die Verschreibung von Opioiden beinhaltet, gibt es immer die Ermahnung, Opioide und Benzodiazepine nicht zu mischen. Kein Wunder. Praktisch jede Opioid-Überdosierung geht mit der Zugabe eines oder mehrerer Benzodiazepine einher.
Wünschen wir uns nicht, dass wir diese Kombination vermeiden könnten? Niemand spricht gerne darüber, aber wir alle zucken zurück und greifen schließlich zu einem Benzodiazepin, wenn der Patient nicht schlafen kann, selbst mit Melatonin oder Zolpidem (Ambien), oder wenn die Muskeln trotz der Behandlung mit Baclofen und Tizanidin weiter krampfen.
Trotz aller Warnungen und einer langen Suche nach Nicht-Benzodiazepin-Optionen, einschließlich Antidepressiva, Neuroleptika, Muskelrelaxantien und Sedativa, nimmt der Einsatz von Benzodiazepinen als Sedativa/Anxiolytika des zentralen Nervensystems bei Schmerzpatienten weiter zu. Eine aktuelle Studie, die auf der Jahrestagung der American Academy of Pain Medicine in Phoenix vorgestellt wurde, zeigt, dass die gleichzeitige Verschreibung von Benzodiazepinen mit Opioiden seit 2002 um etwa 12% pro Jahr zugenommen hat.1 Tatsächlich kann ich mich nicht daran erinnern, wann mir das letzte Mal ein Schmerzpatient überwiesen wurde, der nicht ein oder mehrere Benzodiazepine einnahm.
Es ist klar, dass der Einsatz von Benzodiazepinen bei Schmerzpatienten noch eine Weile anhalten wird. Aber warum Schmerzpatienten in Scharen zu ihnen greifen, ist nicht klar. Benzodiazepine haben sich auf jeden Fall über die Jahre bewährt. Chlordiazepoxid (Librium) und Diazepam (Valium) kamen in den frühen 1960er Jahren auf den kommerziellen Markt. Heute zähle ich mindestens 12 Benzodiazepine im klinischen Einsatz – Alprazolam, Chlordiazepoxid, Clonazepam, Clorazepat, Diazepam, Lorazepam, Oxazepam und die verschreibungspflichtigen Benzodiazepine, die von der FDA für Schlafstörungen zugelassen sind – Estazolam, Flurazepam, Quazepam, Temazepam und Triazolam.
Die Entdeckung der Benzodiazepin-Rezeptoren gibt uns einen Hinweis auf ihre Popularität. Es wird angenommen, dass diese Verbindungen die Effizienz der synaptischen Übertragung des Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA) erhöhen, indem sie auf dessen Rezeptoren wirken. Benzodiazepine binden an eine spezifische Stelle des GABA-Benzodiazepin-Rezeptor-Komplexes.
Einige Autoren haben postuliert, warum Benzodiazepine bei Schmerzpatienten so beliebt sind. Angst kann die Unangenehmheit des Schmerzes erhöhen oder sie kann die Muskelspannung und den sympathischen Ausfluss erhöhen.2 Ich persönlich glaube, dass die Hyperarousalisierung des autonomen, sympathischen Nervensystems, die mit der Zentralisierung des Schmerzes und der zentralen Sensibilisierung auftritt, ein Hauptfaktor für den Wunsch von Schmerzpatienten ist, Benzodiazepine zu verwenden. Bei sympathischem Hyperarousal beschreiben die Patienten oft ein Gefühl des Zitterns, des „aus dem Leim gehen“, der Unfähigkeit, sich zu konzentrieren, wandernde Schmerzbewegungen und Schlaflosigkeit. Insgesamt beschreiben die Patienten ein dysphorisches Gefühl, das nur auf Benzodiazepine gut anspricht.
Die Dosierung von Benzodiazepinen, die manche Schmerzpatienten einnehmen können und dabei funktionsfähig bleiben, ist bemerkenswert. Patienten können einen Blutspiegel von Benzodiazepinen von mehreren hundert Nanogramm pro mL aufweisen und nicht sediert sein. Die Botschaft hier ist, dass einige Patienten extrem tolerant gegenüber der sedierenden Wirkung von Benzodiazepinen werden und auch bei einer sehr hohen Dosierung gut funktionieren, selbst bei gleichzeitiger Einnahme von Opioiden.
Wo geht es weiter?
Zunächst muss allgemein anerkannt werden, dass die Hyperarousalisierung des autonomen sympathischen Nervensystems bei einigen zentralisierten Schmerzpatienten so schwerwiegend ist, dass die Patienten immer wieder um eine Behandlung mit Benzodiazepinen bitten, weil diese Mittel in der Vergangenheit geholfen haben, ihre Symptome zu kontrollieren. In anderen Fällen kann der Arzt nach der Beurteilung des Patienten vorschlagen, ein Benzodiazepin zu geben. Ärzte sollten Einträge in die Krankenakte machen, die das Erscheinungsbild, die Wachsamkeit und den Grad der Funktionsfähigkeit von Patienten beschreiben, denen Benzodiazepine verschrieben wurden. Da Benzodiazepine missbräuchlich eingenommen werden können, gehört es zum Standard, dass Patienten, die Opioide einnehmen, ein paar Mal im Jahr einem Urin-Drogentest unterzogen werden sollten, sowie immer dann, wenn es ein Problem gibt. Ein Bluttest zur Bestimmung des Blutspiegels kann durchgeführt werden, um bei hohen Dosierungen zu dokumentieren, dass er/sie die sedierende Wirkung eines Benzodiazepins toleriert.
Vielleicht ist es das Beste, wenn wir aufhören, dieses Thema unter den Teppich zu kehren. Lassen Sie uns einfach die Tatsache akzeptieren, dass es Benzodiazepine schon seit langer Zeit gibt und dass sie offensichtlich für das Wohlergehen und die Schmerzlinderung vieler Patienten von Vorteil sind – verbesserter Schlaf, weniger Stress/Angst, etc. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Ärzte ihre Patienten über das richtige Management ihrer Medikamente beraten, um Probleme mit der Kombination von Medikamenten zu vermeiden, zum Beispiel Übersedierung und Atemdepression. Anstatt Benzodiazepine zu verurteilen, braucht es praktische Protokolle und Richtlinien, wie man sie sicher und effektiv einsetzt.