Le benzodiazepine nella pratica del dolore: Necessario ma preoccupante
Memoria dell’editore del maggio 2014
Devo ancora trovare un professionista del dolore che ami davvero prescrivere benzodiazepine. In quasi tutte le linee guida o protocolli che riguardano la prescrizione di oppioidi, c’è sempre un ammonimento a non mescolare oppioidi e benzodiazepine. Non c’è da meravigliarsi. Praticamente ogni overdose di oppioidi comporta l’aggiunta di una o più benzodiazepine.
Non vorremmo poter evitare di usare questa combinazione? A nessuno piace parlarne, ma tutti ci tiriamo indietro e finiamo per ricorrere a una benzodiazepina quando il paziente non riesce a dormire, nemmeno con la melatonina o lo zolpidem (Ambien), o quando i muscoli continuano a spasmi nonostante il trattamento con baclofen e tizanidina.
Nonostante tutti gli avvertimenti e una lunga ricerca di opzioni non-benzodiazepine, tra cui antidepressivi, agenti neuropatici, rilassanti muscolari e sedativi, l’uso di benzodiazepine come sedativi/ansiolitici del sistema nervoso centrale continua ad aumentare tra i pazienti con dolore. Un recente studio presentato al meeting annuale dell’American Academy of Pain Medicine a Phoenix ha mostrato che la prescrizione simultanea di benzodiazepine con oppioidi è aumentata di circa il 12% all’anno dal 2002.1 Infatti, non riesco a ricordare l’ultima volta che mi è stato indirizzato un paziente con dolore che non stesse assumendo una o più benzodiazepine.
È chiaro che l’uso delle benzodiazepine tra i pazienti con dolore potrebbe essere qui per un po’. Ma il motivo per cui i pazienti che soffrono di dolore si affollano a loro non è chiaro. Le benzodiazepine hanno certamente superato la prova del tempo. Il clordiazepossido (Librium) e il diazepam (Valium) sono entrati nel mercato commerciale nei primi anni ’60. Oggi, conto almeno 12 benzodiazepine in uso clinico -alprazolam, clordiazepossido, clonazepam, clorazepato, diazepam, lorazepam, oxazepam e le benzodiazepine da prescrizione approvate dalla FDA per i disturbi del sonno -estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam e triazolam.
La scoperta dei recettori delle benzodiazepine ci dà un indizio sulla loro popolarità. Si ritiene che questi composti aumentino l’efficienza della trasmissione sinaptica del neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA) agendo sui suoi recettori. Le benzodiazepine si legano a un sito specifico sul complesso recettoriale GABA-benzodiazepina.
Alcuni autori hanno postulato il motivo per cui le benzodiazepine sono così popolari tra i pazienti con dolore. L’ansia può aumentare la sgradevolezza del dolore o può aumentare la tensione muscolare e l’efflusso simpatico.2 Personalmente credo che l’iperarousal del sistema nervoso autonomo e simpatico che si verifica con la centralizzazione del dolore e la sensibilizzazione centrale sia un fattore importante nel desiderio dei pazienti con dolore di usare le benzodiazepine. Con l’iperarousal simpatico, i pazienti spesso descrivono una sensazione di tremore, “scollatura”, incapacità di concentrarsi, movimenti migratori del dolore e insonnia. Nel complesso, i pazienti descrivono una sensazione disforica che risponde bene solo alle benzodiazepine.
Il dosaggio di benzodiazepina che alcuni pazienti con dolore possono prendere e rimanere funzionanti è notevole. I pazienti possono avere un livello di benzodiazepine nel sangue di diverse centinaia di nanogrammi per mL e non essere sedati. Il messaggio qui è che alcuni pazienti diventano estremamente tolleranti all’effetto sedativo delle benzodiazepine e funzionano bene ad un dosaggio molto alto, anche mentre usano contemporaneamente gli oppioidi.
Dove andiamo da qui?
In primo luogo, ci deve essere un riconoscimento generale che l’iperarousal del sistema nervoso autonomo simpatico in alcuni pazienti con dolore centralizzato è così grave che i pazienti chiedono ripetutamente di essere trattati con benzodiazepine perché questi agenti hanno aiutato a gestire i loro sintomi in passato. In altri casi, dopo aver valutato il paziente, il medico può suggerire di aggiungere una benzodiazepina. I medici dovrebbero fare annotazioni nella cartella che descrivono l’aspetto, la vigilanza e il livello di funzionamento dei pazienti a cui sono state prescritte benzodiazepine. Poiché le benzodiazepine possono essere abusate, è standard di cura avere pazienti sottoposti a test antidroga delle urine, a cui i pazienti che assumono oppioidi dovrebbero essere sottoposti a caso un paio di volte all’anno, più ogni volta che c’è un problema. Un esame del sangue per stabilire i livelli ematici può essere fatto per documentare, in caso di alti dosaggi, che lui/lei è tollerante all’effetto sedativo di una benzodiazepina.
Forse la cosa migliore che possiamo fare è smettere di nascondere questo problema sotto il tappeto. Accettiamo semplicemente il fatto che le benzodiazepine esistono da molto tempo e sono apparentemente benefiche per il benessere e il sollievo dal dolore di molti pazienti – sonno migliore, meno stress/ansia, ecc. È fondamentale che i medici consigliano i loro pazienti sulla corretta gestione dei loro farmaci per evitare problemi con la combinazione di farmaci, per esempio sovradosaggio e depressione respiratoria. Piuttosto che condannare le benzodiazepine, quello che serve sono alcuni protocolli pratici e linee guida su come usarle in modo sicuro e più efficace.