Benzodiazepiny w praktyce leczenia bólu: Necessary But Troubling
Editor’s Memo from May 2014
Jeszcze nie znalazłem lekarza zajmującego się leczeniem bólu, który naprawdę lubi przepisywać benzodiazepiny. W niemal każdym przewodniku czy protokole, który dotyczy przepisywania opioidów, zawsze jest napomnienie, żeby nie mieszać opioidów z benzodiazepinami. Nic dziwnego. Praktycznie każde przedawkowanie opioidów wiąże się z dodaniem jednej lub więcej benzodiazepin.
Czy nie chcielibyśmy uniknąć stosowania tej kombinacji? Nikt nie lubi o tym mówić, ale wszyscy się wzdrygamy i w końcu sięgamy po benzodiazepiny, kiedy pacjent nie może zasnąć, nawet po podaniu melatoniny lub zolpidemu (Ambien), albo kiedy mięśnie nadal się kurczą mimo leczenia baklofenem i tizanidyną.
Mimo wszystkich ostrzeżeń i długich poszukiwań opcji niebenzodiazepinowych, w tym leków przeciwdepresyjnych, neuroleptycznych, zwiotczających mięśnie i uspokajających, stosowanie benzodiazepin jako leków uspokajających/anksjolitycznych na ośrodkowy układ nerwowy nadal wzrasta wśród pacjentów z bólem. Ostatnie badania zaprezentowane na corocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Medycyny Bólu w Phoenix wykazały, że jednoczesne przepisywanie benzodiazepin z opioidami wzrasta o około 12% rocznie od 2002 roku.1 Rzeczywiście, nie mogę sobie przypomnieć kiedy ostatnio skierowano do mnie pacjenta z bólem, który nie brał jednego lub więcej benzodiazepin.
Jasne jest, że stosowanie benzodiazepin wśród pacjentów z bólem może być tutaj przez jakiś czas. Ale dlaczego pacjenci z bólem lecą do nich, nie jest jasne. Benzodiazepiny z pewnością przeszły próbę czasu. Chlordiazepoksyd (Librium) i diazepam (Valium) pojawiły się na rynku komercyjnym we wczesnych latach 60-tych. Dziś liczę co najmniej 12 benzodiazepin w użyciu klinicznym – alprazolam, chlordiazepoksyd, klonazepam, klorazepat, diazepam, lorazepam, oksazepam i benzodiazepiny na receptę, które są zatwierdzone przez FDA do leczenia zaburzeń snu – estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam i triazolam.
Odkrycie receptorów benzodiazepinowych daje nam wskazówkę co do ich popularności. Uważa się, że związki te zwiększają wydajność transmisji synaptycznej neuroprzekaźnika kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) poprzez działanie na jego receptory. Benzodiazepiny wiążą się ze specyficznym miejscem na kompleksie receptorowym GABA-benzodiazepina.
Niektórzy autorzy postulują, dlaczego benzodiazepiny są tak popularne wśród pacjentów z bólem. Lęk może zwiększać nieprzyjemność bólu lub może zwiększać napięcie mięśni i wypływ współczulny.2 Osobiście uważam, że hiperarousal autonomicznego, współczulnego układu nerwowego, który występuje z centralizacją bólu i centralną sensytyzacją jest głównym czynnikiem w dążeniu pacjentów do stosowania benzodiazepin. Z współczulnym nadwrażliwością, pacjenci często opisują uczucie drżenia, „rozklejania się”, niezdolność do koncentracji, migracyjne ruchy bólowe i bezsenność. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci opisują dysforyczne uczucie, które dobrze reaguje tylko na benzodiazepiny.
Dawki benzodiazepin, które niektórzy pacjenci z bólem mogą przyjmować i nadal funkcjonować są niezwykłe. Pacjenci mogą nosić poziom krwi benzodiazepin z kilkuset nanogramów na mL i nie być uspokojony. Przesłanie jest takie, że niektórzy pacjenci stają się niezwykle tolerancyjni na uspokajający efekt benzodiazepin i funkcjonują dobrze przy bardzo wysokich dawkach, nawet przy jednoczesnym stosowaniu opioidów.
Gdzie zmierzamy?
Po pierwsze, musi istnieć ogólne uznanie, że hiperarousal autonomicznego współczulnego układu nerwowego u niektórych pacjentów z bólem ośrodkowym jest tak ciężki, że pacjenci będą wielokrotnie prosić o leczenie benzodiazepinami, ponieważ te środki pomogły im opanować objawy w przeszłości. W innych przypadkach, po ocenie pacjenta, lekarz może zasugerować dodanie benzodiazepiny. Lekarze powinni dokonywać wpisów do karty opisujących wygląd, czujność i poziom funkcjonowania pacjentów, którym przepisano benzodiazepiny. Ponieważ benzodiazepiny mogą być nadużywane, standardem opieki jest poddawanie pacjentów testom na obecność narkotyków w moczu, którym pacjenci przyjmujący opioidy powinni być poddawani losowo kilka razy w roku, a także zawsze, gdy pojawia się problem. Badanie krwi w celu ustalenia poziomu we krwi może być wykonane, aby udokumentować, w przypadku dużych dawek, że pacjent jest tolerancyjny na uspokajający efekt benzodiazepiny.
Prawdopodobnie najlepszą rzeczą, jaką możemy zrobić, jest zaprzestanie zamiatania tego problemu pod dywan. Po prostu zaakceptujmy fakt, że benzodiazepiny były stosowane przez długi czas i najwyraźniej są korzystne dla dobrostanu i uśmierzania bólu wielu pacjentów – poprawiają sen, zmniejszają stres/lęki itp. Krytyczne jest, aby lekarze doradzali swoim pacjentom w zakresie właściwego zarządzania ich lekami, aby uniknąć problemów z kombinacją leków, na przykład nadmiernej sedacji i depresji oddechowej. Zamiast potępiać benzodiazepiny, należy raczej opracować praktyczne protokoły i wytyczne dotyczące bezpiecznego i skutecznego ich stosowania.