¿Cuál es la precisión de las fórmulas para la brecha osmolar?
La brecha osmolar se utiliza más comúnmente en la detección de la ingestión de alcohol tóxico. En ausencia de otros solutos no medidos, el sodio, la glucosa y la urea son los principales solutos responsables de la osmolalidad. Si existe una diferencia significativa (normalmente el límite es > 10) entre la osmolalidad medida directamente y la osmolalidad sérica calculada (Sosm), entonces la diferencia (la brecha osmolal) puede representar la presencia de un soluto no medido.
El concepto de brecha osmolal sérica siempre ha sido difícil de entender y aún más difícil de explicar. Como el sodio es el principal catión extracelular, tiene sentido que el sodio (y el anión correspondiente, ya sea cloruro o bicarbonato) constituya la mayor parte de la osmolalidad. ¿Pero qué pasa con otros cationes como el calcio, el potasio o el magnesio? ¿No cuentan en absoluto? Para hacer las cosas más confusas, algunos países (como Estados Unidos) informan en mEq/L (o mmol/L) pero informan del BUN y la glucosa en mg/dL.
Empecemos por dar sentido a la fórmula más básica:
Fórmula del Sosm calculado = (2 x Na) + (Glu/18) + (BUN/2,8)
El Na se multiplica por 2 para tener en cuenta su anión correspondiente. La glucosa y el BUN deben dividirse por factores para tener en cuenta sus correspondientes pesos moleculares (180 y 28, respectivamente) para convertir los mg/dL en mosm/L.
Ahora, vamos a utilizar algunos números reales en un ejemplo ficticio: El paciente A fue encontrado inconsciente en su casa cerca de botellas sin marcar. Na 138 mEq/L, BUN 28 mg/dL, Cr 1,4 mg/dL, Glu 90 mg/dL, Sosm medido 315 mosm/kg
Fórmula del Sosm calculado = (2 x Na) + (Glu/18) + (BUN/2,8)
Sosm calculado = (2 x 138) + (90/18) + (28/2.8) = 291
Gap osmolar = Sosm medido – Sosm calculado
Gap osmolar = 315 – 291 = 24
La presencia de un gap osmolar elevado (> 10) en este escenario eleva el ritmo cardíaco de cualquier nefrólogo, pero no olvidemos que la ingesta de etanol también puede contribuir al gap osmolar. Supongamos que este paciente bebió vodka en exceso y tuvo un nivel de etanol medido de 92 mg/dL. El factor de corrección para convertir a mmol/L basado en el peso molecular del etanol es 4,6.
Sosm calculado (teniendo en cuenta el EtOH) = (2 x 138) + (90/18) + (28/2,8) + (92/4.6) = 311
Desfase osmolar = 315 – 311 = 4
Si vas a una calculadora online común como MDCalc, su fórmula es la misma que hemos demostrado arriba.
Hasta aquí todo bien, pero surgen varios problemas. Esta no es en absoluto la única ecuación utilizada para calcular el Sosm – véase la tabla siguiente:
Ecuaciones publicadas anteriormente para calcular la osmolaridad. Nota: Todos los valores están en mmol/L. Para utilizar las unidades convencionales, multiplique la urea por 2,8, la glucosa por 18 y el etanol por 4,6. Tabla 1 de Lepeytre et al, AJKD © National Kidney Foundation.
En un artículo reciente de la AJKD, Lepeytre et al informaron de sus hallazgos sobre el desarrollo de una ecuación más precisa para calcular la brecha osmolar en una cohorte grande utilizando equipos modernos automatizados, y compararon esta nueva ecuación con fórmulas publicadas anteriormente utilizando métodos estadísticos vigorosos. Esta cohorte comenzó con más de 9.000 mediciones en las que se obtuvieron simultáneamente la osmolalidad sérica, el sodio, el potasio, la urea, la glucosa y el etanol. Se excluyeron los pacientes con valores aberrantes y los subsiguientes datos que faltaban, dejando aproximadamente 7.500 muestras que se analizaron.
Cerca de la mitad tenía un nivel de etanol detectable. Los autores realizaron modelos de regresión lineal en esta cohorte y analizaron de forma similar las fórmulas publicadas anteriormente. La adición de potasio no modificó significativamente el cálculo de la brecha osmolar, por lo que se excluyó por simplicidad. A continuación, identificaron que los coeficientes de 1,2 para la urea, 1,4 para la glucosa y 1,2 para el etanol generarían la medición más exacta y precisa, lo que condujo a la siguiente fórmula:
(2 x Na) + (1,2 x Urea) + (1,4 x Glucosa) + (1.2 x EtOH) ← todas las unidades en mmol/L
o para convertir esto a unidades convencionales donde el BUN, la Glucosa y el EtOH están en mg/dL:
(2 x Na) + (1,2 x BUN / 2,8) + (1,4 x Glucosa / 18) + (1,2 x EtOH / 4,6)
Hubo 138 mediciones en la cohorte con ingestión de alcohol tóxico. Lepeytre et al evaluaron el rendimiento estadístico de esta nueva fórmula en comparación con otras fórmulas a la hora de predecir cuáles de estos pacientes necesitarían un tratamiento específico, como fomepizol o diálisis. Utilizando los coeficientes indicados anteriormente para la urea, la glucosa y el etanol, la ecuación modificada fue claramente superior a las fórmulas publicadas anteriormente. El uso de un punto de corte de una brecha osmolal > 5,0 condujo a un VPP del 50% y a un VPN del 99%, y el uso de una brecha osmolal de > 10,0 condujo a un VPP del 82% y a un VPN del 96% en la identificación de pacientes con ingestión tóxica de alcohol.
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de las ecuaciones 1, 2, 10, E y F para la presencia de alcoholes tóxicos ≥ 5 mmol/L, según la brecha osmolar. Los valores se dan como porcentaje (n/N). Las ecuaciones están etiquetadas con números para identificar las ecuaciones previamente publicadas (1, 2, 10) y con letras para identificar las nuevas ecuaciones (E, F). Tabla 5 de Lepeytre et al, AJKD © National Kidney Foundation.
¿Qué debemos hacer con esto? Lepeytre et al observan que la fórmula común que utilizamos para el paciente A arriba creó un alto número de casos falsos positivos para los alcoholes tóxicos. La fórmula asume que la urea, la glucosa y el etanol se comportan como solutos ideales, similares al Na. Este trabajo (y las publicaciones anteriores) sugieren que esto puede no ser cierto; de ahí la necesidad de un coeficiente modificador.
¿Cuáles son las posibles implicaciones clínicas en la vida real? Por ejemplo, una menor tasa de falsos positivos se traduciría en un menor número de dosis empíricas de fomepizol (o incluso de diálisis) en pacientes con sospecha de ingestión de alcohol tóxico. Los autores también hacen la importante observación de que la presencia de una brecha osmolal elevada no significa una ingestión tóxica de alcohol si el contexto clínico no encaja. Como ocurre con la mayoría de las cosas en medicina, la historia de la exposición es más importante que el cálculo para determinar la probabilidad de ingestión tóxica antes de la prueba.
Este trabajo representa la mayor cohorte de brecha osmolal jamás estudiada, y la ecuación derivada posteriormente supera a las publicadas anteriormente. Con la validación externa, es posible que veamos esta nueva fórmula en las calculadoras online en un futuro próximo.
– Post elaborado por Timothy Yau, editor de medios sociales de AJKD. Síguele en @Maximal_Change.
Para ver el resumen del artículo de Lepeytre et al o el texto completo (se requiere suscripción), visita AJKD.org.
Título: Fórmulas para el cálculo de la osmolaridad y la brecha osmolar: un estudio de la precisión diagnóstica
Autores: F. Lepeytre, M. Ghannoum, H. Ammann, F. Madore, S. Troyanov, R. Goupil y J. Bouchard
DOI: 10.1053/j.ajkd.2017.03.023