La confidencialidad y sus excepciones

Mantener la confidencialidad tanto de la existencia como del contenido compartido dentro de la psicoterapia es uno de los fundamentos de la relación psicoterapéutica. De hecho, ésta ha sido una característica esencial de todas las relaciones sanitarias que se remontan al siglo V a.C., tal y como se articula en el Juramento Hipocrático:

Cualquier cosa que vea u oiga en la vida de mis pacientes, ya sea en relación con mi práctica profesional o no, de la que no deba hablarse fuera, la mantendré en secreto, por considerar que todas esas cosas son privadas. (NIH, 2015, párr. 10)

Una parte significativa del público en general considera muy importante la confidencialidad en las relaciones sanitarias. En su encuesta a miembros del público, Miller y Thelen (1986) encontraron que el 96% de los encuestados querían ser informados sobre la confidencialidad desde el inicio de la relación profesional, y el 74% informó de la opinión de que no debería haber excepciones a la confidencialidad en la relación de psicoterapia. De hecho, el 69% informó de la creencia errónea de que todo lo que se comparte con un psicólogo en el contexto de la psicoterapia es completamente confidencial. Estos hallazgos ilustran tanto las expectativas generales como la confusión sobre la confidencialidad que pueden tener nuestros clientes cuando se presentan para recibir tratamiento.

Se entiende ampliamente que la promesa de confidencialidad es esencial para que los clientes experimenten la comodidad y la seguridad necesarias para revelar su información personal y privada libremente para que puedan recibir la asistencia necesaria (Younggren & Harris, 2008). Si no existiera esa garantía, es probable que muchas personas no buscaran los servicios de tratamiento de salud mental necesarios. Evidentemente, eso no es lo mejor para esas personas ni para la sociedad.

El papel vital que desempeña la confidencialidad en el proceso de psicoterapia se puso de manifiesto en la sentencia del caso Jaffe contra Redmond (1996), que afirma en parte:

La psicoterapia eficaz, por el contrario, depende de una atmósfera de confianza en la que el paciente esté dispuesto a revelar de forma franca y completa sus hechos, emociones, recuerdos y temores. Debido a la naturaleza sensible de los problemas por los que los individuos consultan a los psicoterapeutas, la revelación de las comunicaciones confidenciales hechas durante las sesiones de asesoramiento puede causar vergüenza o desgracia. Por esta razón, la mera posibilidad de divulgación puede impedir el desarrollo de la relación confidencial necesaria para el éxito del tratamiento. (párr. 13)

Sin embargo, al mismo tiempo, se entiende que los psicoterapeutas mantienen obligaciones tanto con sus clientes como con la sociedad en general. De hecho, en virtud de la licencia para ejercer la salud mental, la legislatura sancionadora ha creado ciertas responsabilidades amplias que el profesional mantiene, que a menudo van más allá de los deseos, necesidades o anhelos de sus clientes.

Excepciones a la confidencialidad

Los estados tienen amplias responsabilidades con sus ciudadanos. Las legislaturas, junto con los estudiosos de la ética y el derecho, han luchado por determinar el equilibrio adecuado entre las promesas de confidencialidad a los clientes y la necesidad de proteger a los ciudadanos de la jurisdicción de cualquier daño. Todas las jurisdicciones que otorgan licencias en los Estados Unidos tienen leyes que ponen límites a la confidencialidad de la información relevante para proteger a algunas personas vulnerables de los daños (Werth, Welfel, & Benjamin, 2009). Los ejemplos incluyen los requisitos de notificación obligatoria para la sospecha de abuso y negligencia de menores y los requisitos de notificación obligatoria para la sospecha de abuso y negligencia (y en algunas jurisdicciones, la explotación y el auto-descuido) ya sea de los ancianos o cuando se define más ampliamente, los adultos vulnerables.

Estas excepciones a la confidencialidad representan los esfuerzos para lograr un equilibrio entre la preservación de la confidencialidad dentro de la relación de psicoterapia y la necesidad de proteger a las personas vulnerables de los daños. El enfoque en la prevención del daño es un elemento esencial; la mayoría de los profesionales de la salud mental no están obligados a informar sobre la actividad criminal pasada, ya que no representa una amenaza de daño futuro para los miembros del público.

Complejidades y malentendidos

Desgraciadamente, la miríada de leyes, reglamentos y fallos legales de los tribunales han creado confusión para los psicoterapeutas sobre lo que es confidencial, cuáles son nuestras responsabilidades, cuándo podemos violar la confidencialidad, cuándo debemos violar la confidencialidad y qué acciones específicas debemos tomar en estas situaciones. Kampf, McSherry, Thomas y Abrahams (2008) encuestaron a psicólogos y descubrieron que a menudo no tenían claras sus responsabilidades legales y éticas específicas ni las expectativas de violar la confidencialidad. Los desafíos para comprender las obligaciones propias incluyen leyes y reglamentos muy complejos y a menudo contradictorios, definiciones poco claras de «peligrosidad» y la necesidad de orientación práctica en la práctica clínica. En un estudio similar, Pabian, Welfel y Beebe (2009) descubrieron que el 76,4% de los psicólogos que encuestaron «estaban mal informados sobre las leyes de su estado, creyendo que tenían la obligación legal de avisar cuando no era así, o asumiendo que avisar era su única opción legal cuando se permitían otras acciones de protección menos perjudiciales para la privacidad del cliente» (p. 8). En resumen, muchos profesionales de la salud mental pueden no comprender sus obligaciones éticas y legales en relación con las excepciones a la confidencialidad y los requisitos de notificación obligatoria.

Peligrosidad y el deber de advertir y proteger

El deber de advertir y proteger a terceros identificados de los daños causados por los propios clientes es un desafío clave para la confidencialidad en la psicoterapia. El fallo legal histórico en Tarasoff v. Regents of the University of California (1974/1976), aunque técnicamente sólo es legalmente vinculante en el Estado de California, ha tenido implicaciones de gran alcance en toda la nación, estableciendo la norma legal en muchos estados (Corey, Corey, & Callahan, 2007). Sin embargo, las leyes varían según el estado y se aconseja a los psicoterapeutas que se familiaricen bien con los requisitos legales de su jurisdicción.

Werth, Welfel y Benjamin (2009) proporcionan una lista completa de los requisitos legales de cada jurisdicción. Curiosamente, algunas jurisdicciones tienen un estatuto de obligación de advertir, otras tienen un estatuto de obligación de informar, otras tienen un estatuto de obligación de advertir y proteger, otras pueden tener estatutos de obligación de advertir, proteger o tratar, y otras pueden no tener ninguno de los anteriores.

En Maryland, por ejemplo, los profesionales de la salud con licencia cuyo cliente hace una amenaza de «infligir una lesión física inminente a una víctima o grupo de víctimas especificado» tienen la obligación de advertir, proteger o tratar (Courts and Judicial Proceedings Article, §509, b). Esto significa que el profesional de la salud intentará en primer lugar hacer frente a esta amenaza mediante un tratamiento, por ejemplo, mediante el internamiento civil u otras formas de tratamiento que impidan que se produzca el daño previsto (y, por tanto, alivien la necesidad de advertir y proteger). Pero, si el tratamiento no tiene éxito o no es posible, entonces el profesional de la salud debe tanto proteger (notificar a la policía la naturaleza de la amenaza y las identidades de las personas involucradas) como advertir (hacer un esfuerzo razonable de buena fe para advertir a la(s) víctima(s) prevista(s) de la amenaza).

En cambio, en Texas, el Tribunal Supremo de Texas dictaminó en 1999 que los profesionales de la salud en ese estado no tienen el deber de advertir y proteger (Thapar v. Zezulka, 1999). Como explican Barbee, Combs, Ekleberry y Villalobos (2007), el Tribunal Supremo de Texas decidió específicamente no «violar varios estatutos estatales de confidencialidad promulgados por la Legislatura de Texas que rigen a los profesionales de la salud mental» (p. 19). Por lo tanto, en Texas, un psicoterapeuta que actúa con el deber de advertir y/o proteger cuando un cliente expresa la intención de dañar a otro individuo estaría violando la ley de Texas y poniéndose en gran riesgo legal.

Los muchos desafíos que pueden surgir de este entorno normativo en Texas fueron ilustrados de manera conmovedora en 2001 en el caso de Andrea Yates, una mujer que asesinó a sus cinco hijos ahogando a cada uno de ellos sistemáticamente en una bañera (Walsh, 2002). Antes de estos asesinatos, Yates fue tratada por múltiples profesionales de la salud en Texas de forma ambulatoria y también recibió tratamiento en régimen de internado, donde fue diagnosticada y tratada por psicosis y depresión posparto (Walsh, 2002). Sin embargo, debido a las leyes específicas de su estado, estos profesionales de la salud no estaban legalmente obligados o autorizados a violar la confidencialidad de una manera que posiblemente podría haber evitado esta tragedia.

Desafíos actuales en la implementación del deber de advertir y proteger

Actualmente existe una gran variabilidad en cómo se define la peligrosidad y qué acciones específicas deben tomarse para cumplir con las obligaciones de los profesionales de la salud en los estatutos de varios estados (Bersoff, 2014; Zachariades & Cabrera, 2012). La falta de orientación clara en estas áreas puede hacer que sea un reto para los psicoterapeutas saber cuándo existe el deber de advertir y proteger y, cuando lo hace, cómo implementarlo. Muchos profesionales de la salud encuentran información contradictoria entre los estatutos, las sentencias legales, las obligaciones éticas y su comprensión de cuáles son sus deberes y obligaciones.

Además, algunos comentaristas destacan que una vez que se da una advertencia a una víctima prevista puede no haber seguimiento o asistencia adicional proporcionada. Como señalan Weinstock et al. (2006), una vez que se ha advertido a una víctima prevista, en realidad puede «inflamar la situación» y aumentar la probabilidad de peligro porque no hay mucho que una víctima pueda hacer a menos que la amenaza sea inmediata (p. 528). Los psicoterapeutas también pueden tener la preocupación de que cuando rompen la confidencialidad para advertir y proteger, que pueden estar dañando la relación de psicoterapia al violar la confianza de su cliente, posiblemente causando mayores dificultades (Carlson, Friedman, & Riggert, 1987).

Además, se ofrece muy poca formación a los profesionales de la salud mental sobre los requisitos legales de su jurisdicción y sobre cómo aplicarlos eficazmente. Por ejemplo, se necesita orientación sobre cualquier umbral requerido para la peligrosidad y el daño probable que requiere la acción, cómo definir y determinar si una amenaza es inminente, qué tan rápido el psicoterapeuta debe tomar las acciones requeridas al enterarse de una amenaza, y cuánta latitud se le permite al psicoterapeuta en el ejercicio de su propio juicio en cada una de estas áreas.

En los últimos años, la cuestión de lo que constituye el daño ha pasado a primer plano. Por ejemplo, ¿deben los psicoterapeutas actuar con el deber de advertir y proteger con un cliente que es seropositivo o sufre de SIDA y que revela la intención de tener relaciones sexuales sin protección con otro individuo (Huprich, Fuller, & Schneider, 2003)? Del mismo modo, ¿qué acciones puede y debe tomar un psicoterapeuta con respecto a un cliente deteriorado (por ejemplo, sustancias, agudeza visual limitada, etc.) que sale de la oficina del psicoterapeuta, sabiendo que tiene una capacidad reducida para conducir con seguridad un automóvil? Estas, entre otras numerosas circunstancias relacionadas, pueden plantear una serie de dilemas para los psicoterapeutas que se esfuerzan por cumplir con sus obligaciones legales y éticas.

Recomendaciones para los psicoterapeutas

Conozca las leyes y regulaciones de su jurisdicción. Asegúrese de revisarlas en el sitio web de su junta de licencias y manténgase al día sobre la literatura relevante para su implementación en su jurisdicción.
Conozca la predicción de la peligrosidad a través de la formación continua, las actividades de educación continua y la lectura de la literatura relevante. Cuando esté indicado, lleve a cabo evaluaciones clínicas continuas de los clientes que sean coherentes con las normas de práctica profesional vigentes.
Cuando no esté seguro de su evaluación de un cliente, o de sus obligaciones en virtud de la ley, consulte con colegas bien informados, incluidos los expertos legales de su jurisdicción.
Asegúrese de abordar todas las excepciones a la confidencialidad con sus clientes y asegúrese de que entienden estas excepciones y sus obligaciones en cada una de estas circunstancias a través del proceso de consentimiento informado en curso.
Antes de violar la confidencialidad, agote todas las demás opciones para abordar la peligrosidad, como un plan de tratamiento modificado, para incluir la posibilidad de un compromiso civil.
Cuando las obligaciones no sean fácilmente evidentes, emprenda un proceso de toma de decisiones reflexivo y exhaustivo antes de tomar medidas (véase, por ejemplo, uno desarrollado por Chenneville, 2000).
Abogue por la provisión de formación continua en su jurisdicción por parte de expertos para ayudar a desarrollar y mantener su experiencia en esta importante área de práctica.
Si le preocupan las leyes de su jurisdicción, sea un defensor activo en el proceso legislativo, por ejemplo, a través de la participación en la Dirección de Práctica de la Asociación Americana de Psicología y en la Asociación de Psicología de su Estado, Provincia o Territorio.