Lesión traumática aguda de la laringe
Resumen
El traumatismo laríngeo es una lesión poco frecuente pero grave y potencialmente mortal. El diagnóstico y el tratamiento rápidos del traumatismo laríngeo agudo son necesarios porque la presentación clínica es variable según la localización, la gravedad y el mecanismo de la lesión. Se presentan dos historias de casos: (1) historia de un caso A: un varón de 53 años, tras un accidente de tráfico, se fracturó el cartílago tiroides anterior medio y ambos aspectos del cartílago cricoides; sin embargo, este paciente estaba asintomático por las fracturas mencionadas; y (2) historia de un caso B: un varón de 41 años que sufrió un traumatismo en el tórax, el cuello y el brazo izquierdo tras ser golpeado por una gran tubería de plomo que fracturó el aspecto izquierdo del cartílago cricoides estaba sintomático. El tipo de lesión laríngea aguda, más que su gravedad, y el mecanismo de la misma pueden estar relacionados con la sintomatología. El traumatismo laríngeo agudo debe ser reconocido por los radiólogos traumatólogos y los médicos de urgencias. El diagnóstico y el tratamiento tempranos del traumatismo laríngeo agudo pueden evitar consultas innecesarias a la especialidad y complicaciones a largo plazo.
1. Introducción
El traumatismo laríngeo es una lesión poco frecuente pero potencialmente mortal. Los traumatismos laríngeos se clasifican en penetrantes o romos y en supraglóticos, glóticos o infraglóticos. El traumatismo laríngeo puede curar con unión fibrosa, deformidad y alteración de la función laríngea incluso después de un traumatismo menor. Las características del traumatismo laríngeo incluyen la pérdida de puntos de referencia anatómicos normales, sensibilidad, crepitación, enfisema de tejidos blandos, disfonía, afonía, obstrucción laríngea, disnea, estridor, ronquera, dolor de cuello, hemoptisis, disfagia y odinofagia. El retraso en el tratamiento del traumatismo laríngeo agudo da lugar a un peor resultado que la intervención temprana en la lesión laríngea aguda. Butler et al. informaron de que un grupo de tratamiento tardío después de un traumatismo laríngeo agudo presentaba un 28% de buenos resultados de voz y un 73% de buena función de las vías respiratorias, mientras que el grupo de tratamiento precoz después de una lesión laríngea aguda presentaba un 78% de buenos resultados de voz y un 93% de buena función de las vías respiratorias. El 99% de los pacientes tenían una deglución normal.
2. Informe de casos
Historia de un caso A. Un hombre de 53 años acudió a la sala de urgencias tras un accidente de tráfico. Era un conductor con cinturón de seguridad que iba aproximadamente a 65 km/h. El paciente estaba hemodinámicamente estable cuando se presentó en urgencias, quejándose de dolor torácico. El paciente se sometió a un TAC del cuello que mostró una fractura aguda del cartílago tiroideo anterior medio y una fractura aguda conminuta de ambos aspectos del cartílago cricoides (Figuras 1(a) y 1(b)). Las comorbilidades de la paciente relacionadas con la lesión laríngea aguda son las siguientes: neumomediastino, aire en el cuello, aire retrofaríngeo, fracturas costales bilaterales, luxación de la cabeza femoral izquierda y fractura acetabular izquierda. La lesión laríngea aguda del paciente se trató de forma conservadora. Inicialmente no se le administró nada por vía oral, pero se le autorizó a ingerir alimentos regulares y se le inició una dieta tras un esofagrama normal. Sin embargo, el paciente estaba asintomático de las fracturas anteriores.
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Historia del caso B. Un varón de 41 años acudió a urgencias tras recibir un golpe en el pecho, el cuello y el brazo izquierdo con una gran tubería de plomo. El paciente se sometió a una TC de la columna cervical que mostró una fractura aguda conminuta de la cara izquierda del cartílago cricoides (Figuras 2(a) y 2(b)). El paciente tenía inicialmente dificultad para respirar, cambios en la voz, incluyendo crujidos y aumento de la aspereza de la garganta, disfonía y sensibilidad a la palpación del cartílago tiroides. No tenía estridor ni crepitación. El paciente tenía un hematoma aritenoideo izquierdo con paresia o parálisis de la médula izquierda. La comorbilidad del paciente relacionada con la lesión laríngea aguda es la fractura del radio derecho. La lesión laríngea aguda del paciente se trató de forma conservadora. Se le mantuvo durante la noche para su monitorización, se le administró Decadron y se le mantuvo sin tomar nada por la boca durante la noche. Evolucionó bien y se inició una dieta.
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3. Discusión
El traumatismo laríngeo agudo puede presentarse con disnea, parálisis de las cuerdas vocales, obstrucción de las vías respiratorias por parálisis de las cuerdas vocales, pérdida de los puntos de referencia anatómicos normales, sensibilidad en el cuello, crepitación y enfisema de partes blandas, disfonía, afonía, estridor, ronquera, voz muy áspera, dolor de cuello, hemoptisis, disfagia y odinofagia . El caso A estuvo involucrado en un accidente automovilístico a baja velocidad, mientras que el caso B fue agredido con un gran tubo de plomo. El caso A, que presentaba una lesión evidente en la TC, era asintomático, mientras que el caso B, que presentaba una lesión más sutil en la TC, era sintomático. El caso B tenía disnea, cambios en la voz que incluían crujidos y aumento de la aspereza de la garganta, disfonía, sensibilidad a la palpación del cartílago tiroides y paresia o parálisis de la médula izquierda; no tenía estridor ni crepitación. Este estudio demuestra que el tipo de lesión laríngea aguda, más que su gravedad, y el mecanismo de la lesión pueden estar relacionados con la sintomatología. Sin embargo, Butler et al. señalaron que la gravedad y el tipo de lesión laríngea tienen valor pronóstico.
El caso A tenía comorbilidades de neumomediastino, aire en el cuello, aire retrofaríngeo, fracturas costales bilaterales, luxación de la cabeza femoral izquierda y fractura acetabular izquierda relacionadas con el traumatismo laríngeo agudo, mientras que el caso B tenía comorbilidad relacionada con el traumatismo laríngeo agudo de fractura radial derecha. Esto coincide con los hallazgos de Fuhrman et al., que informaron de que 4 pacientes de 18 (22,2%) tenían traumatismo torácico, 3 pacientes de 18 (16,7%) tenían fracturas faciales, laceraciones faciales, fracturas de huesos largos y ninguna comorbilidad (lesión aislada), y 1 paciente de 18 (5,6%) tenía un traumatismo craneal cerrado y una laceración esofágica.
El traumatismo laríngeo agudo se clasifica en cinco grupos: (1) hematoma o laceración endolaríngea menor sin fractura detectable, (2) edema, hematoma, desgarro menor de la mucosa sin cartílago expuesto, fractura no desplazada observada en la TC, (3) edema masivo, desgarro de la mucosa, cartílago expuesto, inmovilidad de la médula, fractura desplazada, (4) igual que el grupo 3 pero con más de dos líneas de fractura o traumatismo masivo de la mucosa laríngea, y (5) separación laríngea completa .
El manejo inicial del traumatismo laríngeo agudo es el establecimiento de una vía aérea segura mediante intubación oral, traqueotomía local o cricotiroidotomía. Existen varias opciones de tratamiento del traumatismo laríngeo agudo, a saber (1) observación, cuidados de apoyo que incluyen observación, aire humidificado, oxígeno suplementario, reposo de la voz y elevación de la cabecera de la cama para las lesiones que consisten en un traumatismo mínimo de la mucosa y un hematoma menor y sin fracturas visualizadas o palpables; (2) observación, cuidados de apoyo, laringoscopia directa y esofagoscopia, si no se puede determinar el alcance total del traumatismo laríngeo agudo; (3) laringoscopia directa y esofagoscopia, reparación quirúrgica abierta, para lesiones que consistan en inmovilidad de las cuerdas vocales, laceraciones mucosas significativas, exposición de cartílagos, fracturas múltiples y/o desplazadas, fracturas cricoideas, disrupción de la articulación cricoaritenoidea, lesión de la comisura anterior o laceración del borde libre de la cuerda vocal; y (4) laringoscopia y esofagoscopia directas, reparación quirúrgica abierta con colocación de endoprótesis para lesiones que consistan en fracturas cartilaginosas conminutas, traumatismos masivos de la mucosa o lesiones que afecten a la comisura anterior .
El diagnóstico de la lesión laríngea aguda es difícil y puede pasar desapercibido incluso para los radiólogos experimentados. Si se sospecha una lesión laríngea aguda, las reconstrucciones de TC en 2D y 3D pueden proporcionar una utilidad diagnóstica adicional a las imágenes de TC multiaxial . En este estudio no hubo reconstrucciones 2D y 3D.
4. Resumen
El tipo, más que la gravedad, de la lesión laríngea aguda y el mecanismo de la lesión pueden estar relacionados con la sintomatología.
Conflicto de intereses
El autor no tiene ningún conflicto de intereses que comunicar.