Rinitis alérgica
Esta adolescente ha presionado la palma de la mano derecha contra la punta de la nariz (Figura, arriba), empujándola hacia la mitad de la cara de manera ]que comprime la nariz y quizás ensancha la apertura externa de cada naríz. Esta maniobra no se limita a limpiar la secreción nasal, lo que se lograría mejor, en ausencia de pañuelos de papel o de mano, con el dorso de la manga o, peor aún, con la mano ahuecada o el uso de pinzas con el pulgar y el índice. El gesto se denomina saludo alérgico por analogía con la elevación de la mano hacia la mitad de la cara en un saludo militar, y es un buen marcador, aunque no patognomónico, de la rinitis alérgica, que se confirma con la historia. El saludo alivia el picor nasal local, puede alejar la secreción y puede facilitar el paso del aire a través de la nariz.
Además, se observa (Figura, abajo) un sutil pliegue alérgico transversal en el dorso de la nariz, un residuo de muchos saludos anteriores. Los oscurecimientos leves pero definidos de la piel debajo de cada ojo constituyen leves espinillas alérgicas. Al escudriñar toda la cara, no se observa ningún eczema visible, ninguna hinchazón local discernible, incluyendo la de los párpados, ni ninguna secreción ocular. Por lo tanto, cualquier eczema atópico asociado podría ser descubierto sólo por la historia personal o familiar, o por un examen más amplio de la piel, especialmente para la piel seca en las flexiones del codo o la rodilla. La asociación común con el asma justifica una exploración paralela y un seguimiento a lo largo del tiempo.
La vista de la cara completa muestra a un joven de ojos brillantes sin edema de párpados, sin blefaroconjuntivitis y sin quemosis. La boca está cerrada, por lo que podemos deducir que respira por la nariz.
Rinitis alérgica: espinillas
La rinitis alérgica se asocia con otros dos signos «alérgicos»: Los shiners alérgicos perpetúan el antiguo término de argot para un ojo negro, en sí mismo un término laico muy descriptivo para la equimosis periorbital. Los ojos negros se asocian más estrechamente con un traumatismo, normalmente un golpe en la cara, pero tienen muchas otras causas.1 Se debate el valor predictivo de este signo común para la rinitis alérgica,2,3 lo cual tiene sentido, ya que la congestión venosa que subyace -quizá junto con una pizca de estimulación de los melanocitos- puede ser el resultado de cualquier proceso inflamatorio en los tejidos perioculares, ya sea alérgico o de otro tipo. Sin embargo, dado que la rinitis alérgica es el trastorno crónico más frecuente en los niños, suele ser una inferencia segura relacionar esta característica con una historia de «congestión» y secreción nasal clara de larga duración. 4-8 El edema de los párpados inferiores suele acompañar a las espinillas alérgicas, pero el edema local sin decoloración planteará otros diagnósticos diferenciales como el síndrome nefrótico, la dermatitis de contacto e incluso la ya rara triquinosis.7
Las espinillas alérgicas tardan en desarrollarse, y mucho tiempo en resolverse aunque pueden aclararse; no deberían aparecer en la rinitis alérgica estacional no complicada.
Rinitis alérgica: pliegues
Los pliegues alérgicos fueron descritos por primera vez y de forma adecuada en 1960.8 Consisten en líneas transversales oscurecidas o hipopigmentadas que atraviesan el dorso cartilaginoso de la nariz, distintas del blanqueo momentáneo de la misma piel que se produce justo después de un saludo alérgico. Myers8 descubrió que un mínimo de 2 años de saludos alérgicos repetitivos era el mínimo asociado a esta marca duradera de una breve lesión repetitiva en la piel nasal. El mismo pliegue puede producirse tras la exposición prenatal a la cocaína; pero las anomalías faciales y neurológicas son tan llamativas en ese contexto, y los antecedentes suelen ser tan evidentes, que es poco probable que se confunda con la rinitis alérgica.9 La única otra fuente publicada de este signo es el pliegue congénito del puente nasal, que puede albergar una imitación del acné en su interior10; otros «signos de pliegue nasal» se refieren a la columela inferior.11
Extraordinariamente escasa la literatura
Se ha publicado mucho sobre el aspecto de la mucosa nasal en la rinitis alérgica frente a la enfermedad vírica frente a la rinitis medicamentosa, pero la mayoría de los clínicos interpretarían el cuadro total y no tomarían esta faceta como determinante de forma aislada, considerando el aspecto de la mucosa nasal como un signo clínico poco fiable.
Por el contrario, aunque la «tríada alérgica» de las espinillas alérgicas, el saludo alérgico y el pliegue alérgico es conocida por los pediatras,4,7 los alergólogos y los otorrinolaringólogos,4-8 los internistas pueden no conocerlas -el internista coautor de este artículo las conoció 25 años después de su residencia. Una búsqueda en PubMed, en la inmensa base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU., utilizando los términos, tanto en singular como en plural, «allergic salute OR allergic crease OR allergic shiner» (saludo alérgico o arruga alérgica) arrojó sólo 31 «resultados» en total.2,3,5-7,9-16 (Para dar una idea de lo escasos que son, buscamos con el nombre de una de las neoplasias más raras, «hemangiopericitoma», ¡y encontramos 2769 resultados! Muchos de los artículos nombrados por esta búsqueda resultaron totalmente fuera de tema, por ejemplo, sobre los desencadenantes de la alergia contra el pescado, sin mencionar en absoluto la nariz o la región ocular de los humanos. Otros se relacionan mínimamente; por ejemplo, una revisión del papel de los leucotrienos se limita a nombrar los signos como hallazgos comunes en la rinitis alérgica, en la sección de conclusiones de su resumen y no en el cuerpo del artículo.16 Tal vez estos signos constituyen una «ley de letra negra» tan familiar para aquellos que los ven a menudo, que han generado una discusión mínima en las revistas.
LA FACIA ADENOIDE
Felizmente, este adolescente está libre de cualquier rastro de la «cara adenoide» de la obstrucción nasal crónica. Esto presenta una boca abierta debido a la respiración bucal, y párpados caídos que dan la impresión correcta de privación de sueño relacionada con la mala calidad del mismo. Esta «constelación de adenoides» se ha convertido en una especie de cliché visual en el cine, el arte popular y la literatura, de modo que, una vez que se es consciente de ella, se ve cada vez con más frecuencia, afortunadamente en los materiales históricos con más frecuencia que en los contemporáneos. La alergia podría conducir a una facies adenoidea a través de la obstrucción nasal crónica; sin embargo, esto ocurre más comúnmente con la hiperplasia adenoidea. El elemento clave es la obstrucción nasal que obliga a respirar por la boca.
Dos descripciones clásicas merecen ser reeditadas: En primer lugar, cómo se veía esta apariencia en 1894: «Se encuentran masas adenoides del tamaño de una semilla de mijo en la bóveda de la faringe. . . . En un caso característico el aspecto de un niño que sufre de adenoides es peculiar: la expresión es vacía, la boca entreabierta, la cara alargada y la nariz estrecha. Hay una respiración ruidosa y, por lo general, alguna alteración de la audición «17; esta puede haber sido también una descripción temprana de la asociación de la enfermedad de las adenoides con la otitis media con derrame.
Segundo e igualmente cruel, de un libro de texto de Kampmeier18, por lo demás brillante, de 1960: «La facies de las adenoides, que se observa especialmente en los niños, se caracteriza por la cara delgada, la nariz pellizcada, el paladar muy arqueado, a menudo un mentón retraído, la respiración bucal y, con frecuencia, una expresión estúpida. Las anormalidades resultan de la respiración por la boca debido a la obstrucción nasal». Un poco más adelante añade: «El niño que tiene obstrucción por adenoides agrandadas y que, por lo tanto, debe respirar por la boca… conductos nasales muy pequeños.»
Parte de la utilidad de revisar estas descripciones es la tranquilidad de que nuestros avances suelen adelantarse a un escenario así, aunque un subconjunto de casos de rinitis alérgica suponen grandes retos terapéuticos. Nos hemos vuelto más amables: sería intolerable para cualquier clínico contemporáneo describir una afección médica como algo que produce una expresión facial «estúpida». Sin embargo, en 1960 no se reconocía la apnea obstructiva del sueño pediátrica; la de Kampmeier puede haber sido una descripción temprana del deterioro cognitivo asociado a la apnea obstructiva del sueño secundaria a la hipertrofia adenoamigdalina.
Medidas terapéuticas más recientes
Un análisis de las medidas tópicas y sistémicas, incluidos los corticosteroides nasales y los antihistamínicos más recientes,19 excede el alcance de esta columna. Sin embargo, algunos ámbitos prometedores merecen una breve mención, por ejemplo, una hipótesis sorprendente es que una importante proteína de la leche, la beta-casomorfina-7, podría entrar en el torrente sanguíneo y estimular la producción excesiva de mucosidad de las glándulas respiratorias en una zona de daño preexistente.20 Aunque ha habido controversia sobre este tema durante décadas, clínicamente algunos niños e incluso adultos responden de forma espectacular a una dieta estricta de eliminación de productos lácteos/chocolate durante 4 semanas. Obsérvese que nuestro caso índice había mejorado con una dieta estricta sin lácteos y presentaba un empeoramiento de todos los síntomas cuando consumía productos lácteos.
La desensibilización con gotas sublinguales ya es de uso generalizado en Europa y parece aumentar su beneficio sintomático con propiedades modificadoras de la enfermedad para la rinitis alérgica y el asma.21 Tres inyecciones de alérgenos en los ganglios linfáticos inguinales parecen lograr al menos tanta desensibilización como 54 (¡!) inyecciones subcutáneas.22 Por último, en los adultos la cirugía de cornetes puede mejorar el control de los síntomas en muchos casos que de otro modo serían refractarios.23
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3. Kelso JM. ¿Qué tan alérgicos son los «shiners alérgicos»? J Allergy Clin Immunol. 2010;125:276; con respuesta del autor, en la misma página.
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