Anticorps anti-K1 (Kell) exprimé dans le lait maternel : A Case Report of a Neonate with Multiple Intrauterine Transfusions and Postnatal Exposure to Kell Antibody in Maternal Breastmilk

Abstract

La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une considération courante en médecine néonatale, en particulier chez les personnes atteintes de jaunisse. Le lait maternel présente de nombreux avantages pour le nourrisson, notamment sur le plan nutritionnel et immunologique. Nous présentons ici un nourrisson qui a reçu trois transfusions intra-utérines pour une anémie secondaire à des anticorps anti-K1 (Kell), anti-C et anti-e et dont le lait maternel a été testé positif aux anticorps anti-Kell. Le nourrisson a dû recevoir une autre transfusion à 4 semaines de vie pour une anémie. Nous passons en revue la physiopathologie des anticorps anti-Kell, l’immunologie du lait maternel et l’intersection de ces deux sujets.

1. Introduction

La néonatologie est plus unique parmi les domaines de la médecine en ce qu’elle illustre souvent l’intersection entre plusieurs domaines de la médecine clinique et de laboratoire, comme le démontre ce cas. La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (HDFN) est une considération courante dans la médecine du nouveau-né, en particulier chez les personnes atteintes de jaunisse. Il existe de nombreux anticorps responsables de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né, dont le plus connu est l’anti-RhD. Peu après la naissance, la mère commence à exprimer le colostrum et le lait maternel. Le lait maternel présente de nombreux avantages et constitue une source essentielle de nutrition et de protection immunologique pour le nouveau-né. Nous présentons ici le croisement de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né avec le lait maternel par la découverte d’anticorps anti-Kell dans l’approvisionnement en lait maternel.

2. Description du cas

La mère du garçon K a été adressée à la médecine fœto-maternelle pour une précédente gestation gémellaire dichorionique diamniotique avec décès d’un jumeau à 8 semaines de gestation et des anticorps maternels anti-e, anti-K1 (Kell) et anti-C découverts lors du dépistage prénatal des anticorps. Le père a été testé positif pour l’antigène Kell. La vitesse du flux de l’artère cérébrale moyenne a été surveillée par des échographies hebdomadaires. Les titres anti-K1 de la mère étaient positifs à 22 semaines de gestation (titre de 2048 avec un score de 99), à 28 semaines de gestation (titre de 1024 avec un score de 103) et à 31 semaines de gestation (titre de 1024 avec un score de 103). À la 25e semaine de gestation, la vitesse systolique maximale de l’artère cérébrale moyenne était de 72,08 cm/seconde et une transfusion péri-ombilicale a été effectuée avec un concentré de globules rouges de type O, Rh positif, K1-, C- et e-antigène négatif, déleucocyté, sans CMV, drépanocytaire négatif et irradié. La surveillance échographique a été augmentée à des mesures bihebdomadaires de la vitesse du flux de l’artère cérébrale moyenne. Une deuxième et une troisième transfusion ont été nécessaires à 28 et 31 semaines de gestation. À 34 semaines de gestation, la vitesse d’écoulement de l’artère cérébrale moyenne est restée élevée, à 63,8 cm/seconde. Après un traitement à la bétaméthasone (corticostéroïdes), le nourrisson a été mis au monde par césarienne programmée à 35 semaines de gestation. Il n’y avait aucun signe d’hydrops fœtal sur aucune des échographies prénatales.

Le nourrisson n’a pas nécessité de réanimation à la naissance. Les Apgars étaient de 8 et 9 à 1 et 5 minutes, respectivement. Son poids à la naissance était de 2,3 kilogrammes. Son hématocrite initial était de 44% avec un taux de réticulocytes de 1,9%. Le groupe sanguin de la mère était O+, tout comme celui du nourrisson. Le test direct à l’antiglobuline effectué à la naissance sur le bébé était positif pour les anticorps anti-Kell et anti-C. Sa bilirubine totale était de 7,46 mg/dL à l’âge de 12 heures, sans bilirubine directe, et une photothérapie a été instaurée. Le suivi de la bilirubine totale à l’âge de 24 heures était de 7,24 mg/dL et de 5,95 mg/dL à l’âge de 36 heures. La photothérapie a été arrêtée après 36 heures et la bilirubine totale de suivi est restée acceptable pour l’âge à 6,95 mg/dL. La bilirubine totale a atteint un pic à 13,19 mg/dL le quatrième jour de vie.

L’alimentation entérale a commencé le deuxième jour de vie lorsqu’il a été déterminé qu’une transfusion d’échange ne serait pas nécessaire. L’alimentation initiale avec une préparation pour prématurés de 22 calories par once s’est poursuivie jusqu’à ce que la mère soit en mesure de tirer son lait et de commencer l’allaitement peu après. Après l’obtention du consentement, le lait maternel a été testé et confirmé positif pour les anticorps anti-Kell mais n’a pas été testé pour d’autres anticorps.

À l’âge de 4 semaines, il a été vu en hématologie pour un dépistage anormal chez le nouveau-né montrant une hémoglobine FS. Lors de cette visite, son examen physique était remarquable par une pâleur conjonctivale importante, mais aucun ictère n’a été noté sur ses muqueuses, sa sclérotique ou sa peau. Les analyses de laboratoire ont révélé une anémie (hémoglobine 6,0 g/dL et 10,8 % de réticulocytes). Son dépistage d’anticorps était à nouveau positif, le plasma présentant des anticorps anti-C et l’éluat de globules rouges des anticorps anti-C et anti-Kell. On lui a transfusé 50 cc de concentré de globules rouges. Jusqu’à ce moment-là, la mère l’avait nourri au sein avec environ 3 onces toutes les 3 heures. Les analyses de suivi effectuées 4, 8 et 16 semaines après la transfusion ont révélé un taux d’hémoglobine de 8,7 g/dl avec un taux de réticulocytes de 3,2 %, un taux d’hémoglobine de 10,2 g/dl avec un taux de réticulocytes de 3,1 % et un taux d’hémoglobine de 9,7 g/dl avec un taux de réticulocytes de 3,5 %, respectivement. Entre 8 et 16 semaines après la transfusion, la mère l’a fait passer à une alimentation au lait maternisé.

3. Discussion

La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (initialement appelée maladie hémolytique du nouveau-né) a été décrite cliniquement pour la première fois par Levine et al. en 1941 concernant le groupe Rh . D’autres antigènes ont depuis été associés à la maladie hémolytique. L’antigène érythrocytaire de Kell comprend 24 membres différents, dont au moins huit antigènes associés à la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHNN), l’antigène K1 étant fréquemment associé à une maladie grave. L’antigène de Kell est exprimé dans la moelle osseuse et le foie du fœtus et uniquement sur les progéniteurs et les globules rouges matures. L’antigène K1, en particulier, est présent chez 9 % de la population caucasienne et 2 % de la population afro-américaine .

Les anticorps anti-Kell deviennent un problème particulier si la mère est sensibilisée et que le bébé exprime l’antigène. L’incidence de l’anticorps anti-Kell maternel est rapportée à 1/1 000 grossesses . Sur treize grossesses avec une mère sensibilisée à l’antigène Kell et un enfant Kell-positif, cinq (38 %) ont eu une issue médiocre et, sur dix-huit grossesses avec une mère sensibilisée à l’antigène Kell et un enfant Kell-positif, dix (55 %) ont présenté une maladie modérée à grave. La mère peut être sensibilisée à l’antigène de Kell par deux mécanismes prédominants : la transfusion d’un donneur Kell-positif ou l’hémorragie fœtale de sang Kell-positif dans la circulation maternelle. La sensibilisation transplacentaire s’est produite dans près de la moitié (51%) d’une série de 65 grossesses, 45% ayant des antécédents de transfusion maternelle .

La nature de l’anémie lorsque les antigènes Kell sont présents est différente du scénario plus classique avec l’isoimmunisation anti-RhD . L’isoimmunisation anti-RhD est caractérisée par une hémolyse extravasculaire, après que les anticorps IgG maternels marquent les antigènes fœtaux étrangers, ce qui en fait des cibles de choix pour les macrophages spléniques qui hémolysent les globules rouges de manière extravasculaire . Dans l’isoimmunisation anti-RhD, il existe la relation inverse typique entre le nombre de réticulocytes et l’hémoglobine, qui n’est pas caractéristique de l’isoimmunisation anti-Kell .

L’anémie de l’isoimmunisation anti-Kell semble être une combinaison de la destruction des globules rouges précoces et de la suppression de la production de globules rouges. Les anticorps anti-Kell inhibent spécifiquement les progéniteurs des globules rouges, car l’antigène est exprimé de manière caractéristique sur les globules rouges immatures . Ceci est confirmé cliniquement par une suppression de l’activité des globules rouges. Dans l’iso-immunisation anti-Kell, on observe une réduction de la réticulocytose et de l’érythroblastose, ainsi qu’une diminution de la bilirubine du liquide amniotique par rapport au groupe anti-D . L’échographie Doppler est utilisée pour surveiller de manière non invasive l’anémie fœtale , avec des transfusions sanguines intra-utérines ultérieures comme thérapie de secours si nécessaire.

Le lait maternel présente de nombreux avantages pour le nouveau-né en fournissant des protéines et des graisses optimales pour la prise de poids, des facteurs neuronaux pour le développement du cerveau, des facteurs pour la croissance et la réparation intestinale, et des anticorps pour le développement immunitaire . L’anticorps prédominant dans le colostrum (>90%) et plus tard dans le lait maternel est l’IgA sécrétoire, suivi de l’IgM et de l’IgG . Les différentes classes d’anticorps jouent des rôles disparates dans le système immunitaire et suscitent également des réponses variables dans l’organisme. Les anticorps IgG sont d’une importance vitale in utero pour le développement d’un système immunitaire robuste, car ils traversent facilement le placenta et renforcent l’immunité pendant les premiers mois de la vie du nouveau-né. L’IgA sécrétoire est un anticorps produit par la mère en réponse aux antigènes qui lui sont présentés dans la lumière intestinale, puis finalement transmis au nouveau-né par le lait maternel via la liaison entéromammaire .

L’anticorps anti-Kell est principalement de type IgG et devrait par conséquent être présent dans le colostrum et le lait maternel précoce. Alors que les proportions relatives d’immunoglobulines restent assez constantes, la charge absolue d’IgG chute probablement jusqu’à un nadir entre 1 et 2 semaines du post-partum, avec des niveaux stables par la suite. La valeur de cette baisse semble être variable, mais des études ont démontré des baisses significatives de 90 %. Cependant, une autre étude n’a pas montré que les taux d’IgG diminuaient après l’accouchement, mais qu’ils restaient constants. Dans ce cas, le colostrum maternel s’est révélé positif pour les anticorps anti-Kell. Malheureusement, les titres d’anticorps en série du lait maternel n’ont pas été mesurés et aucun échantillon de sérum maternel apparié n’a été envoyé. Les tests étant en cours, une revue de la littérature a montré que des anticorps anti-Kell ont également été découverts dans le lait maternel murin .

L’anémie  » physiologique  » du nouveau-né est typiquement observée à l’âge de 6 semaines chez les prématurés (7-10 g/dL) . Le test de coombs direct est utilisé pour répondre à la question suivante : les IgG ou le complément sont-ils liés à la membrane des globules rouges du patient ? Le test de Coombs indirect est utilisé pour détecter les anticorps dans le sérum du patient en utilisant des globules rouges avec des antigènes connus à leur surface. Les résultats de laboratoire soulèvent plusieurs questions : peut-on attribuer son anémie à une hémolyse anti-C ? La suppression de l’érythroblastose est-elle due à l’anti-Kell ? L’anti-C et l’anti-Kell sont-ils associés ? Ou s’agit-il d’une constellation d’anémie physiologique couplée à des anticorps anti-C et anti-Kell ? Le résultat positif du test de coombs direct est-il fonction de la poursuite de l’expression via le lait maternel ou le test mesure-t-il des globules rouges marqués in utero ?

Compte tenu des preuves susmentionnées que l’anti-Kell induit une réticulocytopénie profonde, son rôle dans ce scénario clinique est difficile à élucider puisque son taux de réticulocytes était de 10,8 %. L’anticorps anti-C est de type rhésus et, en tant que tel, il induit une hémolyse extravasculaire. L’évaluation visuelle de l’ictère peut être très précise pour exclure une hyperbilirubinémie significative, mais pas pour évaluer les taux sériques en cas d’hyperbilirubinémie. Malheureusement, la bilirubine sérique n’a pas été déterminée lors de la visite d’hématologie, mais son examen physique était suffisamment rassurant pour ne pas ordonner cette mesure.

En résumé, les anticorps anti-Kell étaient présents dans le lait maternel, confirmant davantage l’observation de Santhanakrishnan et al . Les orientations futures pourraient porter sur les titres sériels de ces anticorps dans le lait maternel couplés aux titres sériques maternels. L’hémoglobine et la bilirubine du nourrisson pourraient également être mesurées simultanément pour évaluer s’il y a une anémie ou une hémolyse. Ce patient renforce encore le fait que le lait maternel est une source de nutrition riche sur le plan immunologique qui sert de transition entre la vie intra-utérine et la vie extra-utérine.

Abréviations

Intérêts divergents

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Contributions des auteurs

Patrick DeMoss a formulé la question, rédigé le manuscrit initial et approuvé le manuscrit final tel que soumis. Mohamed Asfour a effectué les tests de la banque de sang, a revu et révisé le manuscrit, et a approuvé le manuscrit final tel que soumis. Kelly Hersey a fait office de médecin traitant, a revu et révisé le manuscrit, et a approuvé le manuscrit final tel que soumis.

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