Les benzodiazépines dans la pratique de la douleur : Nécessaire mais troublant
Mémo de la rédaction de mai 2014
Je n’ai pas encore trouvé de praticien de la douleur qui aime vraiment prescrire des benzodiazépines. Dans à peu près toutes les lignes directrices ou tous les protocoles qui impliquent la prescription d’opioïdes, il y a toujours un avertissement de ne pas mélanger opioïdes et benzodiazépines. Ce n’est pas étonnant. Pratiquement toutes les overdoses d’opioïdes impliquent l’ajout d’une ou plusieurs benzodiazépines.
Ne souhaitons-nous pas pouvoir éviter d’utiliser cette combinaison ? Personne n’aime en parler, mais nous flanchons tous et finissons par recourir à une benzodiazépine lorsque le patient n’arrive pas à dormir, même avec de la mélatonine ou du zolpidem (Ambien), ou lorsque les muscles continuent de se spasmer malgré un traitement au baclofène et à la tizanidine.
Malgré toutes les mises en garde et la longue recherche d’options autres que les benzodiazépines, notamment les antidépresseurs, les agents neuropathiques, les relaxants musculaires et les sédatifs, l’utilisation des benzodiazépines comme sédatifs/anxiolytiques du système nerveux central continue d’augmenter chez les patients souffrant de douleur. Une étude récente présentée lors de la réunion annuelle de l’American Academy of Pain Medicine à Phoenix a montré que la prescription simultanée de benzodiazépines et d’opioïdes a augmenté d’environ 12 % par an depuis 2002.1 En effet, je ne me souviens pas de la dernière fois où un patient souffrant de douleur qui ne prenait pas une ou plusieurs benzodiazépines m’a été adressé.
Il est clair que l’utilisation des benzodiazépines chez les patients souffrant de douleur pourrait être là pour un certain temps. Mais la raison pour laquelle les patients souffrant de douleurs affluent vers elles n’est pas claire. Les benzodiazépines ont certainement résisté à l’épreuve du temps. Le chlordiazépoxide (Librium) et le diazépam (Valium) sont apparus sur le marché commercial au début des années 1960. Aujourd’hui, je compte au moins 12 benzodiazépines en usage clinique – l’alprazolam, le chlordiazépoxide, le clonazépam, le clorazépate, le diazépam, le lorazépam, l’oxazépam et les benzodiazépines sur ordonnance qui sont approuvées par la FDA pour les troubles du sommeil – l’estazolam, le flurazépam, le quazépam, le témazépam et le triazolam.
La découverte des récepteurs des benzodiazépines nous donne un indice sur leur popularité. Ces composés sont censés augmenter l’efficacité de la transmission synaptique du neurotransmetteur acide gamma-aminobutyrique (GABA) en agissant sur ses récepteurs. Les benzodiazépines se lient à un site spécifique du complexe récepteur GABA-benzodiazépine.
Certains auteurs ont émis l’hypothèse que les benzodiazépines sont si populaires auprès des patients souffrant de douleurs. L’anxiété peut accroître le caractère désagréable de la douleur ou augmenter la tension musculaire et le débit sympathique.2 Je crois personnellement que l’hyperexcitation du système nerveux autonome et sympathique qui se produit avec la centralisation de la douleur et la sensibilisation centrale est un facteur majeur dans le désir des patients souffrant de douleur d’utiliser des benzodiazépines. En cas d’hyperexcitation sympathique, les patients décrivent souvent une sensation de tremblement, une incapacité à se concentrer, des mouvements douloureux migratoires et de l’insomnie. Dans l’ensemble, les patients décrivent un sentiment dysphorique qui ne répond bien qu’aux benzodiazépines.
La dose de benzodiazépine que certains patients souffrant de douleurs peuvent prendre et rester fonctionnels est remarquable. Les patients peuvent porter un taux sanguin de benzodiazépines de plusieurs centaines de nanogrammes par mL et ne pas être sédatés. Le message ici est que certains patients deviennent extrêmement tolérants à l’effet sédatif des benzodiazépines et fonctionnent bien à un dosage très élevé, même en utilisant simultanément des opioïdes.
Qu’est-ce qu’on fait maintenant ?
D’abord, il faut reconnaître de manière générale que l’hyperexcitation du système nerveux sympathique autonome chez certains patients souffrant de douleurs centralisées est si grave que les patients demanderont à plusieurs reprises à être traités avec des benzodiazépines parce que ces agents ont aidé à gérer leurs symptômes dans le passé. Dans d’autres cas, après avoir évalué le patient, le médecin peut suggérer d’ajouter une benzodiazépine. Les médecins doivent consigner au dossier l’apparence, la vigilance et le niveau de fonctionnement des patients auxquels on a prescrit des benzodiazépines. Étant donné que les benzodiazépines peuvent faire l’objet d’abus, il est normal de soumettre les patients à des tests de dépistage de drogues dans l’urine, ce que les patients sous opioïdes devraient faire au hasard deux fois par an, et chaque fois qu’il y a un problème. Un test sanguin pour établir les niveaux sanguins peut être fait pour documenter, dans les cas de dosages élevés, qu’il/elle est tolérant(e) à l’effet sédatif d’une benzodiazépine.
Peut-être que la meilleure chose que nous pouvons faire est d’arrêter de balayer cette question sous le tapis. Acceptons simplement le fait que les benzodiazépines existent depuis longtemps et qu’elles sont apparemment bénéfiques pour le bien-être et le soulagement de la douleur de nombreux patients – amélioration du sommeil, diminution du stress/de l’anxiété, etc. Il est essentiel que les médecins conseillent leurs patients sur la bonne gestion de leurs médicaments afin d’éviter les problèmes liés à l’association de médicaments, par exemple la sursédation et la dépression respiratoire. Plutôt que de condamner les benzodiazépines, ce qu’il faut, ce sont des protocoles et des directives pratiques sur la façon de les utiliser en toute sécurité et de manière plus efficace.