Lymphome non hodgkinien de la synovie découvert lors d’une arthroplastie totale du genou : un rapport de cas
Une femme de 69 ans a été adressée à notre clinique pour des douleurs chroniques au genou gauche. Sa distance de marche était limitée et elle se plaignait de raideur articulaire.
Histoire médicale
Après un traumatisme sportif il y a 40 ans, la patiente a subi une méniscectomie latérale du genou gauche. Deux parties de tissu lâche ont été retirées ; l’analyse histologique a montré un tissu synovial avec une inflammation chronique pouvant indiquer une polyarthrite rhumatoïde (PR). Les décennies suivantes, elle a subi des examens internes et rhumatologiques pour des douleurs articulaires multiples et une faiblesse générale du corps. On a diagnostiqué une ostéoarthrite à articulations multiples et une PR négative au facteur rhumatoïde (FR). En 1997, une arthroplastie totale du genou a été réalisée du côté droit. En 2006, le patient a consulté un rhumatologue pour une fatigue chronique, des douleurs au genou gauche, au coude et aux deux poignets et pieds. D’autres examens de laboratoire et radiographiques n’ont pas donné d’autre diagnostic qu’une PR négative pour le FR.
Examen
On a vu une femme vitale avec une fonction normale de la hanche. Il y avait une déformation valgus corrigible de la jambe gauche avec un léger épanchement du genou et une sensibilité à la palpation de l’espace articulaire latéral. Aucune inflammation n’a été observée et l’amplitude des mouvements était normale. Une radiographie conventionnelle a montré une arthrose latérale sévère du genou avec une perte de hauteur du plateau tibial latéral (Figure1A,B).
Une radiographie du genou gauche a montré une arthrose sévère avec un rétrécissement évident de l’espace articulaire latéral, une sclérose osseuse, des ostéophytes et un ménisque médial calcifié. A. axe antéro-postérieur. B. axe latéral.
Chirurgie
Avec le consentement éclairé du patient, nous avons décidé de procéder à une prothèse totale du genou. En peropératoire, un tissu synovial vitreux pigmenté a été observé dans le tissu sous-cutané, qui a été réséqué et envoyé au service de pathologie pour une analyse plus approfondie. Une arthroplastie totale du genou a pu être réalisée sans aucune complication. Le patient s’est bien rétabli et est sorti cinq jours après l’opération.
Histologie
L’analyse immunohistologique des tissus mous réséqués a montré une prolifération lymphoïde à grandes cellules sous la surface du tissu synovial avec l’expression de l’antigène des cellules B CD-20 (Figure2A-C). Cette découverte correspond à la localisation d’un LNH à cellules B, classé par l’OMS en 2008 comme lymphome diffus à grandes cellules B – non spécifié autrement (DLBCL-NOS). Les directives de l’OMS suggèrent de classer dans cette catégorie un lymphome à cellules B négatif pour le virus d’Epstein Bar qui se développe autour des articulations chroniquement enflammées chez un patient atteint de PR, comme dans le cas présent.
Dans la biopsie synoviale (A), une prolifération cellulaire lymphoïde atypique est présente sous la surface synoviale (hematoxylin-éosine (HE), 2.5x) qui (B) consiste en une prolifération diffuse de grandes cellules lymphoïdes (HE, 40x), montrant (C) l’expression membranaire de l’antigène des cellules B CD20, qui peut être vu comme un dépôt brun (40x). Ceci a formé le diagnostic histologique de lymphome non hodgkinien.
Suivi
L’amnésie et l’examen physique par un oncologue n’ont pas révélé d’indices de malignité. Mais un PET-CT scan a montré des ganglions pathologiques hypertrophiés le long de l’aorte et des vaisseaux iliaques et inguinaux gauches. Les poumons et le foie étaient nets au scanner et une biopsie de la moelle osseuse n’a pas montré de signes d’activité tumorale. Le lymphome à cellules B était de niveau de stadification 2-E, le traitement a été commencé par une chimiothérapie d’association rituximab, cyclofosfamide, vincristine, doxorubicine et prednisone (R-CHOP) en six doses.
Manifestation osseuse du LNH
Dans 5 à 25 % des patients atteints de LNH, l’os est impliqué, entraînant parfois des douleurs articulaires. Lorsque c’est le symptôme principal, les techniques d’imagerie peuvent faire suspecter une tumeur maligne. De même, les surfaces osseuses lors d’une intervention chirurgicale peuvent être suspectes. Un LNH a déjà été signalé dans la surface de coupe du fémur lors d’une arthroplastie totale du genou. Une analyse de routine de 852 têtes fémorales prélevées lors d’une arthroplastie de la hanche confirme la possibilité d’une implication osseuse. Un lymphome à cellules B de bas grade a été détecté dans 14 têtes fémorales. Une maladie systémique n’a été trouvée que chez deux de ces patients.
Manifestation synoviale du LNH
Le diagnostic dans ce rapport de cas était basé sur l’analyse du tissu synovial. Cette découverte coïncidente a été rapportée deux fois auparavant, bien que ce soit dans le cadre d’une chirurgie du coude et de l’épaule. Dans une revue de la littérature jusqu’en 2006, 13 cas de manifestation synoviale intra-articulaire de LNH ont été présentés, dont 11 concernaient le genou. Tous les patients présentaient une inflammation de l’articulation du genou, simulant parfois cliniquement une PR. Dans la littérature ultérieure, deux autres patients ont été décrits de manière frappante découvrant un LNH par arthroscopie. Les deux patients devaient subir une méniscectomie partielle. L’un des patients (51 ans) avait des antécédents de gonarthrite déformante, sans signe d’inflammation du genou. L’autre patient (31 ans) présentait une douleur et un gonflement constants du genou. Le tissu synovial atypique obtenu par arthroscopie semblait être un lymphome à cellules B dans les deux cas.
Important dans ce rapport de cas est que les patients atteints de PR active ont un risque accru de développer un lymphome. Une revue récente a montré que les lymphomes à cellules B agressifs, notamment le lymphome diffus à grandes cellules B dans le cas présent, sont plus fortement associés aux maladies rhumatismales auto-immunes que les lymphomes plus indolents. Bien que la présence d’un LNH soit moins associée à la PR qu’au syndrome de Sjögren et au lupus érythémateux disséminé, un risque 28 fois plus élevé de LNH chez les patients atteints de PR a été constaté lorsque le genou était gravement endommagé dans l’année précédant le diagnostic du lymphome. La plupart des lymphomes dans cette population sont des lymphomes diffus à grandes cellules B, qui constituent un sous-type agressif de LNH. Bien que grâce aux nouvelles méthodes de traitement, la survie a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie.
Les principaux mécanismes physiopathologiques des LNH sont l’hyperactivité des cellules B et l’inflammation chronique. Néanmoins, les médicaments anti-inflammatoires ne constituent pas une option thérapeutique pour le LNH. Probablement par son caractère malin, le LNH sera persistant aux anti-inflammatoires, également en cas d’atteinte musculo-squelettique. En ce qui concerne la PR, la maladie rhumatismale elle-même semble avoir un effet plus important sur le développement du lymphome que son traitement. Comme le patient présenté avait utilisé des médicaments immunosuppresseurs (salazopyrine et léflunomide) pendant seulement deux ans, on peut s’attendre à ce que la contribution des médicaments soit minime. Une partie des patients atteints d’un lymphome est infectée par le virus d’Epstein-Barr (EBV). La présence de l’EBV dans le lymphome peut avoir des conséquences thérapeutiques. Bien que, dans le cas présenté, aucun ARN codé par l’EBV n’ait été trouvé par hybridation in situ.