Linfoma no Hodgkin de la sinovia descubierto en una artroplastia total de rodilla: informe de un caso
Una mujer de 69 años fue remitida a nuestra clínica con dolor crónico en la rodilla izquierda. Su distancia de marcha era limitada y se quejaba de rigidez articular.
Antecedentes médicos
Después de un traumatismo deportivo hace 40 años, la paciente fue sometida a una meniscectomía lateral de la rodilla izquierda. Se extirparon dos piezas de tejido suelto; el análisis histológico mostró tejido sinovial con inflamación crónica que posiblemente indicaba artritis reumatoide (AR). En las décadas siguientes se sometió a exámenes internos y reumatológicos por dolores articulares múltiples y debilidad corporal general. Se diagnosticó artrosis articular múltiple y AR con factor reumatoide (FR) negativo. En 1997 se realizó una artroplastia total de rodilla en el lado derecho. En 2006 la paciente consultó a un reumatólogo por fatiga crónica, dolor en la rodilla izquierda, codo y ambas muñecas y pies. Otras investigaciones de laboratorio y radiográficas no arrojaron otro diagnóstico que el de AR con FR negativo.
Examen
Se vio a una mujer vital con una función de cadera normal. Había una deformidad en valgo corregible de la pierna izquierda con ligero derrame de la rodilla y sensibilidad a la palpación del espacio articular lateral. No se observaba inflamación y la amplitud de movimiento era normal. Una radiografía convencional mostró una severa artrosis lateral de la rodilla con pérdida de altura de la meseta tibial lateral (Figura1A,B).
Una radiografía de la rodilla izquierda mostraba una artrosis severa con un evidente estrechamiento del espacio articular lateral, esclerosis ósea, osteofitos y un menisco medial calcificado. A. eje anteroposterior. B. eje lateral.
Cirugía
Con el consentimiento informado de la paciente decidimos proceder a una sustitución total de rodilla. En el intraoperatorio se observó tejido sinovial vítreo pigmentado en el tejido subcutáneo, que fue resecado y enviado al departamento de patología para su posterior análisis. Se pudo realizar un reemplazo total de rodilla sin ninguna complicación. La paciente se recuperó bien y fue dada de alta cinco días después de la operación.
Histología
El análisis inmunohistológico del tejido blando resecado mostró una proliferación linfoide de células grandes bajo la superficie del tejido sinovial con expresión del antígeno de células B CD-20 (Figura2A-C). Este hallazgo coincide con la localización de un LNH de células B, clasificado por la OMS en 2008 como linfoma difuso de células B grandes no especificado (DLBCL-NOS). Las directrices de la OMS sugieren que un linfoma de células B negativo para el virus de Epstein Bar que se desarrolla alrededor de las articulaciones crónicamente inflamadas en un paciente con AR, como en el presente caso, se clasifique en esta categoría.
En la biopsia sinovial (A) se observa una proliferación celular linfoide atípica bajo la superficie sinovial (hematoxilina-eosina (HE), 2.5x) que (B) consiste en una proliferación difusa de células linfoides grandes (HE, 40x), mostrando (C) la expresión membranosa del antígeno de células B CD20, que puede verse como depósito marrón (40x). De este modo, se estableció el diagnóstico histológico de linfoma no Hodgkin.
Seguimiento
La anamnesis y la exploración física realizada por un oncólogo no revelaron ningún indicio de malignidad. Sin embargo, un escáner PET-CT mostró un aumento patológico de los ganglios linfáticos a lo largo de la aorta y de los vasos ilíacos e inguinales izquierdos. Los pulmones y el hígado estaban limpios en el escáner y una biopsia de médula ósea no mostró signos de actividad tumoral. El linfoma de células B se estadificó en el nivel 2-E, y se inició la terapia con quimioterapia combinada de rituximab, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisona (R-CHOP) en seis dosis.
Manifestaciones óseas del LNH
En el 5-25% de los pacientes con LNH, el hueso se ve afectado, dando lugar a veces a dolor articular. Cuando éste es el síntoma principal, las técnicas de imagen pueden hacer sospechar de una malignidad. Además, las superficies óseas durante la cirugía pueden ser sospechosas. Una vez se informó de un LNH en la superficie de corte del fémur en una artroplastia total de rodilla. Un análisis rutinario de 852 cabezas de fémur recuperadas en artroplastia de cadera confirma la posibilidad de afectación ósea. En 14 cabezas de fémur se detectó un linfoma de células B de bajo grado. La enfermedad sistémica se encontró sólo en dos de estos pacientes.
Manifestación sinovial de LNH
El diagnóstico en este informe de caso se basó en el análisis del tejido sinovial. Este hallazgo coincidente se había comunicado en dos ocasiones anteriores, aunque se trataba de una cirugía de codo y hombro. En una revisión de la literatura hasta 2006, se presentaron 13 casos de manifestaciones sinoviales intraarticulares de LNH, de los cuales 11 se referían a la rodilla. Todos los pacientes presentaban inflamación de la articulación de la rodilla, a veces simulando clínicamente la AR. En la literatura posterior se describieron otros dos pacientes que descubrieron de forma llamativa un LNH con artroscopia. A ambos pacientes se les planificó una meniscectomía parcial. Un paciente (51 años) tenía antecedentes de gonartritis deformante, sin signos de inflamación de la rodilla. El otro paciente (31 años) presentaba un dolor e inflamación constantes de la rodilla. El tejido sinovial atípico obtenido por artroscopia parecía ser un linfoma de células B en ambos casos.
Lo importante de este informe de caso es que los pacientes con AR activa tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma. Una revisión reciente mostró que los linfomas agresivos de células B, en particular el linfoma difuso de células B grandes en el presente caso, están más fuertemente asociados con las enfermedades reumáticas autoinmunes que los linfomas más indolentes. Aunque la presencia de LNH estaba menos asociada a la AR que al síndrome de Sjögren y al lupus eritematoso sistémico, se encontró un riesgo 28 veces mayor de LNH en pacientes con AR cuando existía un daño grave en la rodilla en el año anterior al diagnóstico del linfoma. La mayoría de los linfomas en esta población son linfomas difusos de células B grandes, que forman un subtipo agresivo de LNH. Aunque con los nuevos métodos de tratamiento la supervivencia ha aumentado significativamente en la última década.
Los principales mecanismos fisiopatológicos de los LNH son la hiperactividad de las células B y la inflamación crónica. Sin embargo, los fármacos antiinflamatorios no son una opción de tratamiento para el LNH. Probablemente por su carácter maligno, el LNH será persistente a los antiinflamatorios, también en caso de afectación musculoesquelética. En relación con la AR, la propia enfermedad reumática parece tener un mayor efecto en el desarrollo del linfoma que su terapia. Como la paciente presentada había utilizado fármacos inmunosupresores (salazopirina y leflunomida) durante sólo dos años, cabe esperar que la contribución de los fármacos sea mínima. Una parte de los pacientes con un linfoma está infectada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La presencia del VEB en el linfoma puede tener consecuencias terapéuticas. Sin embargo, en el caso presentado no se encontró ARN codificado por el VEB con la hibridación in situ.