Non-Hodgkin Lymfoom van het synovium ontdekt bij totale knie arthroplastiek: een case report
Een 69-jarige vrouw werd naar onze kliniek verwezen met chronische pijn in haar linkerknie. Haar loopafstand was beperkt en ze klaagde over gewrichtsstijfheid.
Medische voorgeschiedenis
Na een sporttrauma 40 jaar geleden onderging de patiënte een laterale meniscectomie van de linkerknie. Twee losse weefseldelen werden verwijderd; histologische analyse toonde synoviaal weefsel met chronische ontsteking die mogelijk duidde op reumatoïde artritis (RA). De volgende decennia onderging zij inwendig en reumatologisch onderzoek voor meervoudige gewrichtspijnen en algemene lichaamszwakte. Meervoudige gewrichtsartrose en reumafactor (RF)-negatieve RA werden gediagnosticeerd. In 1997 werd een totale knieartroplastie uitgevoerd aan de rechterzijde. In 2006 consulteerde de patiënte een reumatoloog voor chronische vermoeidheid, pijn in de linkerknie, elleboog en beide polsen en voeten. Nader laboratorium- en radiografisch onderzoek leverde geen andere diagnose op dan RF-negatieve RA.
Onderzoek
Een vitale vrouw werd gezien met een normale heupfunctie. Er was een corrigeerbare valgusdeformiteit van het linkerbeen met lichte effusie van de knie en tederheid bij palpatie van de laterale gewrichtsruimte. Er werd geen ontsteking gezien en het bewegingsbereik was normaal. Een conventionele röntgenfoto toonde ernstige laterale artrose van de knie met verlies van hoogte van het laterale tibiale plateau (Figuur 1A,B).
Een röntgenfoto van de linkerknie toonde ernstige osteoartritis met een duidelijke laterale vernauwing van de gewrichtsruimte, botsclerose, osteofyten en een verkalkte mediale meniscus. A. anteroposterieure as. B. laterale as.
Chirurgie
Met geïnformeerde toestemming van de patiënt besloten we over te gaan tot een totale knieprothese. Intraoperatief werd gepigmenteerd glasachtig synoviaal weefsel gezien in het subcutane weefsel, dat werd weggesneden en voor verdere analyse naar de afdeling pathologie werd gestuurd. Een totale knieprothese kon zonder complicaties worden uitgevoerd. De patiënt herstelde goed en werd vijf dagen postoperatief ontslagen.
Histologie
Immunohistologische analyse van het weggesneden zachte weefsel toonde een grootcellig lymfoïde proliferatie onder het synoviale weefseloppervlak met expressie van B-cel antigeen CD-20 (figuur 2A-C). Deze bevinding komt overeen met de lokalisatie van een B-cel NHL, door de WHO 2008 geclassificeerd als diffuus groot B-cel lymfoom – niet anders gespecificeerd (DLBCL-NOS). Volgens de WHO-richtlijnen zou een Epstein Bar Virus-negatief B-cel lymfoom dat zich ontwikkelt rond chronisch ontstoken gewrichten bij een patiënt met RA, zoals in het onderhavige geval, in deze categorie moeten worden ingedeeld.
In het synoviale biopt (A) is een atypische lymfoïde celproliferatie aanwezig onder het synoviale oppervlak (hematoxylin-eosine (HE), 2.5x) dat (B) bestaat uit een diffuse proliferatie van grote lymfoïde cellen (HE, 40x), met (C) membraneuze expressie van B-cel antigeen CD20, dat kan worden gezien als bruin neerslag (40x). Dit vormde de histologische diagnose Non-Hodgkin Lymfoom.
Follow-up
Anamnese en lichamelijk onderzoek door een oncoloog brachten geen aanwijzingen voor maligniteit aan het licht. Maar een PET-CT-scan toonde pathologisch vergrote lymfeklieren langs de aorta en de linker iliacale en inguinale vaten. Longen en lever waren schoon op de scan en een beenmergbiopsie toonde geen tekenen van tumoractiviteit. Het B-cel lymfoom werd geënsceneerd niveau 2-E, de therapie werd gestart met rituximab, cyclofosfamide, vincristine, doxorubicine en prednison (R-CHOP) combinatiechemotherapie in zes doses.
Botmanifestatie van NHL
Bij 5-25% van de patiënten met NHL is het bot betrokken, soms resulterend in gewrichtspijn. Wanneer dit het primaire symptoom is, kunnen beeldvormende technieken de verdenking op een maligniteit doen rijzen. Ook botoppervlakken tijdens een operatie kunnen verdacht zijn. Er werd ooit een NHL gemeld in het snijvlak van het femur bij een totale knie-artroplastie. Een routine-analyse van 852 uitgenomen femurkoppen bij heupartroplastiek bevestigt de mogelijkheid van botbetrokkenheid. In 14 femurkoppen werd een laaggradig B-cel lymfoom ontdekt. Systemische ziekte werd slechts bij twee van deze patiënten gevonden.
Synoviale manifestatie van NHL
De diagnose in dit case report was gebaseerd op synoviale weefselanalyse. Deze toevallige bevinding werd twee keer eerder gerapporteerd, maar dit was bij elleboog- en schouderchirurgie. In een literatuuroverzicht tot 2006 werden 13 gevallen van intra-articulaire synoviale manifestatie van NHL gepresenteerd, waarvan 11 gevallen de knie betroffen. Alle patiënten presenteerden zich met ontsteking van het kniegewricht, soms klinisch lijkend op RA. In latere literatuur werden nog twee patiënten beschreven bij wie NHL met arthroscopie opvallend werd ontdekt. Beide patiënten waren gepland voor een partiële meniscectomie. Eén patiënt (51 jaar) had een voorgeschiedenis van gonartritis deformans, zonder tekenen van ontsteking van de knie. De andere patiënt (31 jaar) had een constante kniepijn en zwelling. Arthroscopisch verkregen atypisch synoviaal weefsel bleek in beide gevallen een B-cel lymfoom te zijn.
Belangrijk in deze case report is dat patiënten met actieve RA een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een lymfoom. Een recente review toonde aan dat agressieve B-cel lymfomen, in het bijzonder het diffuus groot B-cel lymfoom in de onderhavige casus, sterker geassocieerd zijn met auto-immuun reumatische aandoeningen dan meer indolente lymfomen. Hoewel de aanwezigheid van NHL minder geassocieerd was met RA dan met het syndroom van Sjögren en systemische lupus erythematosus, werd een 28-voudig verhoogd risico van NHL bij patiënten met RA gevonden wanneer er ernstige schade in de knie bestond in het jaar voorafgaand aan de diagnose van het lymfoom. De meeste lymfomen in deze populatie zijn diffuse grote B-cel lymfomen, die een agressief subtype van NHLs vormen. Hoewel met nieuwe behandelingsmethoden de overleving de laatste tien jaar aanzienlijk is toegenomen.
De belangrijkste pathofysiologische mechanismen voor NHL zijn B-cel hyperactiviteit en chronische ontsteking. Desondanks zijn anti-inflammatoire geneesmiddelen geen optie voor de behandeling van NHL. Waarschijnlijk door zijn kwaadaardig karakter zal NHL hardnekkig zijn voor anti-inflammatoire geneesmiddelen, ook in geval van musculoskeletale betrokkenheid. In verband met RA lijkt de reumatische ziekte zelf een groter effect te hebben op de ontwikkeling van het lymfoom dan de therapie ervan. Aangezien de patiënte in kwestie slechts twee jaar immunosuppressieve geneesmiddelen (salazopyrine en leflunomide) had gebruikt, kan worden verwacht dat de bijdrage van de geneesmiddelen minimaal is. Een deel van de patiënten met een lymfoom is geïnfecteerd met het Epstein-Barr Virus (EBV). De aanwezigheid van EBV in het lymfoom kan therapeutische gevolgen hebben. Hoewel in het gepresenteerde geval geen EBV-gecodeerd RNA werd gevonden met in-situ hybridisatie.