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Discussion
L’endométriose est un trouble complexe, et ses causes sont probablement multifactorielles. Selon la théorie, l’endométriose résulte du transport du tissu endométrial lors des menstruations rétrogrades. Les cellules endométriales s’implantent sur les surfaces séreuses dans la cavité péritonéale et se transportent vers le thorax par les défauts diaphragmatiques et les canaux lymphatiques ou vasculaires.
L’endométriose thoracique, selon l’étendue et le tissu affecté, peut produire une douleur thoracique pleurétique, un épanchement pleural, un hémothorax et un pneumothorax. Les manifestations physiques sont variables, certaines patientes étant asymptomatiques et d’autres présentant des douleurs thoraciques ou pelviennes invalidantes, des masses annexielles ou des signes inhabituels. Chez notre patiente, des épisodes périodiques de symptômes concomitants aux menstruations ont conduit à suspecter une relation entre ces deux affections. L’incidence maximale de l’endométriose pelvienne se situe entre 24 et 29 ans, tandis que l’incidence maximale de l’atteinte thoracique se situe entre 30 et 34 ans. Dans une série de 110 patientes présentant une endométriose thoracique, un pneumothorax, un hémothorax, une hémoptysie et des nodules pulmonaires ont été constatés chez 73 %, 14 %, 7 % et 6 % des patientes. L’hémithorax droit était impliqué dans plus de 90 % de toutes les manifestations, à l’exception des nodules. Indépendamment de la pathophysiologie, l’endométriose thoracique est généralement associée à une endométriose pelvienne coexistante et survient habituellement 5 ans après le diagnostic d’endométriose pelvienne. Cependant, la plupart des femmes atteintes d’endométriose ont des résultats normaux ou non spécifiques aux examens physiques, et une laparoscopie est nécessaire pour le diagnostic définitif. Pour confirmer définitivement la présence de tissu endométrial, il convient de réaliser une biopsie percutanée à l’aiguille transthoracique guidée par tomodensitométrie ou une biopsie de tissu par thoracoscopie. Une analyse immunohistochimique permet de mettre en évidence les récepteurs d’œstrogènes, de progestérone et CD10 dans le matériel biopsique. Nous n’avons pu réaliser qu’un scanner thoracique et une imagerie par résonance magnétique abdominale dans le cas présent, car notre patiente a refusé un examen thoracoscopique.
L’aspect US de l’endométriose pelvienne présente des échos internes diffus de bas niveau, une lésion focale hypoéchogène et, rarement, peut être anéchogène, imitant un kyste ovarien fonctionnel. Patel et al. ont constaté que l’épaisseur de la paroi n’est pas un élément de différenciation entre les endométriomes et les autres masses ovariennes. Grâce à la tomodensitométrie, l’endométriose du parenchyme pulmonaire peut être déterminée en particulier pendant les menstruations avec des lésions nodulaires unifocales ou multiples. L’imagerie par RM s’est avérée plus spécifique pour le diagnostic des endométriomes abdominaux. Une étude a confirmé une prédisposition latérale gauche de l’endométriome . Les endométriomes ont une intensité de signal élevée relativement homogène sur les images pondérées en T1. Les lésions avec des produits sanguins dégénérés, y compris des protéines concentrées, apparaissent avec des zones de haute intensité de signal sur les images pondérées T1 et T2. Dans notre cas, l’image RM pondérée en T1 a montré une masse multiloculaire de forte intensité de signal sur l’ovaire gauche, et l’intensité du signal est restée élevée sur l’image pondérée en T2. Une caractéristique commune de l’endométriome, l’ombrage, est présente lorsqu’un kyste qui est hyperintense sur une image pondérée en T1 devient hypointense sur une image pondérée en T2. Cet ombrage reflète la nature chronique d’un endométriome et aide à le différencier des autres lésions contenant du sang, à l’exception des kystes hémorragiques du corps jaune, qui ne présentent pas d’ombrage sur les images pondérées en T2. Les autres lésions qui apparaissent avec une intensité de signal élevée sur les images pondérées en T1 comprennent les dermoïdes, les tumeurs kystiques mucineuses et les masses hémorragiques.
Le traitement de l’endométriose thoracique peut être médical pour les douleurs thoraciques et l’épanchement ou chirurgical, en fonction de la gravité des symptômes urgents et électifs. La pleurodèse chirurgicale entraîne un faible taux de récidive pour le pneumothorax ou l’hémothorax. Le traitement médical est l’un des choix de traitement pour soulager les douleurs cycliques de l’endométriose. Les multiples agents pharmacologiques utilisés comprennent les contraceptifs oraux combinés, le danazol, les agonistes de la Gn-RH et les progestatifs . Chez notre patiente, le traitement médical avec un agoniste de la Gn-RH, qui a été poursuivi avec un contraceptif oral combiné cyclique à faible dose, a été efficace pour soulager les douleurs cycliques. La chirurgie définitive comprend l’hystérectomie et l’ovariectomie et est généralement réservée aux femmes souffrant de douleurs intraitables. La chirurgie conservatrice, y compris l’ovariectomie gauche, a été réalisée chez notre patiente.
Chez notre patiente, la douleur thoracique a permis de diagnostiquer l’endométriome tubo-ovarien. Dans notre cas, nous n’avons pas établi d’endométriose pleurale sur le plan cytologique mais la douleur thoracique mensuelle associée à l’endométriome de l’ovaire était en faveur d’une lésion extrapelvienne, sur le plan clinique.