Rhinite allergique
Cette adolescente a appuyé sa paume droite contre le bout de son nez (figure, en haut), le poussant vers le milieu du visage de façon à ]comprimer le nez et peut-être élargir l’ouverture externe de chaque naris. Cette manœuvre ne consiste pas simplement à essuyer l’écoulement nasal, ce qui serait mieux accompli, en l’absence de mouchoir en papier ou de mouchoir, par le revers de la manche ou, pire encore, par une main en coupe ou une pince du pouce et de l’index. Ce geste, appelé salut allergique par analogie avec le salut militaire qui consiste à lever la main à mi-visage, est un bon marqueur, bien que non pathognomonique, de la rhinite allergique, confirmée par l’anamnèse. Le salut soulage les démangeaisons nasales locales, peut éloigner les écoulements et faciliter le passage de l’air par le nez.
On observe en outre (figure, en bas) un subtil pli transversal allergique sur le dos du nez, résidu de nombreux saluts antérieurs. Des assombrissements de la peau, faibles mais précis, sous chaque œil, constituent de légers zébrures allergiques. En examinant l’ensemble du visage, on ne note aucun eczéma visible, aucun gonflement local perceptible, y compris au niveau des paupières, ni aucun écoulement oculaire. Ainsi, tout eczéma atopique associé ne peut être mis en évidence que par les antécédents personnels ou familiaux, ou par un examen plus large de la peau, en particulier de la peau sèche au niveau des flexions du coude ou du genou. L’association fréquente avec l’asthme justifie une exploration parallèle et une surveillance dans le temps.
La vue de face montre une jeune personne aux yeux brillants, sans œdème des paupières, sans blépharoconjonctivite et sans chémosis. La bouche est fermée, on peut donc en déduire qu’elle respire par le nez.
Rhinite allergique : SHINERS
La rhinite allergique est associée à deux autres signes » allergiques » : Les shiners allergiques perpétuent l’ancien terme argotique d’œil noir, lui-même un terme profane très descriptif d’une ecchymose périorbitaire. Les yeux noirs sont le plus souvent associés à un traumatisme, typiquement un coup de poing au visage, mais ils ont de nombreuses autres causes.1 La valeur prédictive de ce signe courant pour la rhinite allergique est débattue,2,3 ce qui est logique dans la mesure où la congestion veineuse qui le sous-tend – peut-être accompagnée d’une petite stimulation des mélanocytes – peut résulter de tout processus inflammatoire dans les tissus périoculaires, qu’il soit allergique ou autre. Cependant, étant donné que la rhinite allergique est le trouble chronique le plus courant chez les enfants, il est souvent prudent de relier cette caractéristique à des antécédents de « congestion » et d’écoulement nasal clair de longue date. 4-8 L’œdème des paupières inférieures accompagne souvent le luisant allergique, mais un œdème local sans décoloration soulèvera d’autres diagnostics différentiels comme le syndrome néphrotique, la dermatite de contact et même la désormais rare trichinose7.
Les zébrures allergiques mettent du temps à se développer, et beaucoup de temps à se résorber bien qu’elles puissent s’éclaircir ; elles ne doivent pas apparaître dans la rhinite allergique saisonnière non compliquée.
Rhinite allergique : les plis
Les plis allergiques ont été initialement et bien décrits en 1960.8 Ils consistent en des lignes transversales assombries ou hypopigmentées qui traversent le dorsum cartilagineux du nez, distinctes du blanchiment momentané de cette même peau qui survient juste après un salut allergique. Myers8 a constaté qu’un minimum de deux ans de saluts allergiques répétitifs était associé à cette marque durable de brève lésion par froissement de la peau nasale. Le même pli peut se produire après une exposition prénatale à la cocaïne ; mais les anomalies faciales et neurologiques sont si frappantes dans ce contexte, et les antécédents généralement si flagrants, qu’il est peu probable qu’on le confonde avec une rhinite allergique.9 La seule autre source publiée de ce signe est le pli congénital de l’arête nasale, qui peut abriter en son sein une imitation d’acné10 ; d’autres « signes de plis nasaux » font référence à la columelle inférieure11.
Littérature extra-ordinairement éparse
De nombreuses publications ont été consacrées à l’aspect de la muqueuse nasale dans la rhinite allergique par rapport à la maladie virale par rapport à la rhinite médicamenteuse, mais la plupart des cliniciens interpréteraient le tableau global et ne prendraient pas cette facette comme déterminante de manière isolée, considérant l’aspect de la muqueuse nasale comme un signe clinique peu fiable.
A l’inverse, bien que la » triade allergique » du shiners allergique, du salto allergique et du pli allergique soit familière aux pédiatres4,7, aux allergologues et aux oto-rhino-laryngologistes4-8, les internistes peuvent ne pas les connaître – le coauteur interniste de cet article les a appris 25 ans après sa résidence. Une recherche dans PubMed, l’immense base de données de la US National Library of Medicine, en utilisant les termes, au singulier et au pluriel, « allergic salute OR allergic crease OR allergic shiner » n’a donné que 31 « occurrences » au total.2,3,5-7,9-16 (Pour donner une idée de leur nombre, nous avons fait une recherche sous le nom d’un des néoplasmes les plus rares, « hemangiopericytoma », et nous avons trouvé 2769 occurrences !) De nombreux articles cités par cette recherche se sont avérés tout à fait hors sujet, par exemple, sur les déclencheurs d’allergie au poisson, sans aucune mention de la région du nez ou des yeux des humains. D’autres n’ont qu’un rapport minimal ; par exemple, une revue du rôle des leucotriènes se contente de nommer les signes comme des observations courantes dans la rhinite allergique, dans la section des conclusions de son résumé et pas du tout dans le corps de l’article16. Peut-être que ces signes constituent une « loi noire » si familière pour ceux qui les voient souvent, qu’ils n’ont suscité qu’une discussion minime dans les revues.
LE FACES ADENOÏDE
Heureusement, cet adolescent est exempt de toute trace du « faciès adénoïde » de l’obstruction nasale chronique. Ce faciès se caractérise par une bouche béante due à une respiration buccale, et des paupières tombantes donnant la bonne impression d’un manque de sommeil lié à une mauvaise qualité du sommeil. Cette « constellation adénoïde » est devenue une sorte de cliché visuel dans le cinéma, l’art populaire et la littérature, de sorte qu’une fois qu’on en a pris conscience, on la voit de plus en plus fréquemment – heureusement dans les documents historiques plus souvent que dans les documents contemporains. L’allergie peut entraîner un faciès adénoïde par le biais d’une obstruction nasale chronique, mais cela se produit plus souvent en cas d’hyperplasie adénoïde. L’élément clé est l’obstruction nasale qui oblige à respirer par la bouche.
Deux descriptions classiques méritent d’être réimprimées : Premièrement, comment cette apparence était perçue en 1894 : » On rencontre des masses adénoïdes de la taille de graines de millet dans la voûte du pharynx. … . . Dans un cas caractéristique, l’aspect de l’enfant qui souffre d’adénoïdes est particulier : l’expression est vide, la bouche entrouverte, le visage allongé et le nez étroit. Il y a une respiration bruyante, et généralement une certaine déficience de l’audition « 17 ; il pourrait également s’agir d’une description précoce de l’association de la maladie adénoïde avec l’otite moyenne avec épanchement.
Deuxième et tout aussi cruel, tiré d’un manuel par ailleurs brillant de 1960 par Kampmeier18 : « Le faciès adénoïde, vu surtout chez les enfants, est caractérisé par le visage mince, le nez pincé, le palais fortement arqué, souvent un menton fuyant, la respiration par la bouche, et fréquemment une expression stupide. Ces anomalies résultent de la respiration par la bouche en raison de l’obstruction nasale. » Un peu plus loin, il ajoute : » L’enfant qui présente une obstruction due à l’hypertrophie des adénoïdes et doit donc respirer par la bouche… des voies nasales très petites. «
Une partie de l’utilité de l’examen de ces descriptions est de se rassurer sur le fait que nos progrès permettent généralement d’éviter un tel stade, bien qu’un sous-ensemble de cas de rhinite allergique constitue un défi thérapeutique majeur. Nous sommes devenus plus gentils : il serait intolérable pour un clinicien contemporain de décrire une affection médicale comme produisant une expression faciale « stupide ». Cependant, en 1960, l’apnée obstructive du sommeil en pédiatrie n’était pas reconnue ; celle de Kampmeier pourrait avoir été une description précoce de la déficience cognitive associée à l’apnée obstructive du sommeil secondaire à l’hypertrophie adénotonsillaire.
MESURES THÉRAPEUTIQUES LES PLUS NOUVELLES
Une discussion des mesures topiques et systémiques, y compris les corticostéroïdes nasaux et les antihistaminiques plus récents19, dépasse le cadre de cette chronique. Cependant, certains domaines prometteurs méritent d’être brièvement mentionnés, par exemple, une hypothèse frappante est qu’une protéine majeure du lait, la bêta-casomorphine-7, pourrait pénétrer dans la circulation sanguine et stimuler la production excessive de mucus des glandes respiratoires dans une zone de lésions préexistantes.20 Bien que ce sujet fasse l’objet de controverses depuis des décennies, cliniquement, certains enfants et même des adultes répondent de façon spectaculaire à un régime d’élimination stricte des produits laitiers et du chocolat pendant 4 semaines. Notez que notre cas index s’était amélioré avec un régime strict sans produits laitiers et présentait une aggravation de tous les symptômes lorsqu’elle consommait des produits laitiers.
La désensibilisation par gouttes sublinguales est déjà largement utilisée en Europe et semble augmenter son bénéfice symptomatique avec des propriétés de modification de la maladie pour la rhinite et l’asthme allergiques21. Trois injections d’allergène dans les ganglions lymphatiques inguinaux semblent obtenir au moins autant de désensibilisation que 54 ( !) injections sous-cutanées.22 Enfin, chez les adultes, la chirurgie des turbines peut améliorer le contrôle des symptômes dans de nombreux cas autrement réfractaires.23
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