A Spontaneous Internal Carotid Artery Dissection Presenting With Headache and Miosis
La dissezione dell’arteria carotide interna (ICAD) è una causa non comune di ictus che in genere si verifica nel contesto di un trauma (spesso minore) ma può anche verificarsi spontaneamente. I pazienti con ICAD presentano tipicamente un dolore omolaterale alla testa, al viso o al collo. In circa la metà dei casi di ICAD, una sindrome di Horner acuta parziale e dolorosa è presente all’esame. Anche se la tomografia computerizzata (CTA) è attualmente lo studio di imaging di scelta, la risonanza magnetica/angiografia a risonanza magnetica (MRI/MRA) e l’ecografia Doppler possono anche essere utilizzati. Le opzioni di gestione includono la trombolisi, la terapia antiaggregante o anticoagulante e l’intervento endovascolare o chirurgico.
Caso
Un uomo di 56 anni con una storia di emicranie si è presentato al DE con un reclamo principale di una storia di 4 giorni di mal di testa sul lato destro. Ha dichiarato che il dolore era diverso dalle sue solite emicranie ed era localizzato dietro l’occhio destro. Prima della presentazione all’ED, il paziente aveva inizialmente visitato una struttura di cura urgente per una valutazione. Il medico che ha valutato il paziente presso la struttura di cura urgente ha notato che l’occhio sinistro del paziente appariva dilatato e lo ha indirizzato al DE per la valutazione.
Il paziente ha dichiarato inoltre che il giorno prima della presentazione, uno dei suoi amici aveva anche osservato che l’occhio sinistro del paziente sembrava essere ingrandito. Il paziente ha negato qualsiasi disturbo visivo, debolezza focale, nausea, vomito, dolore al collo o rigidità. La sua storia medica era significativa per il flutter atriale parossistico e l’ipertensione. Per quanto riguarda i farmaci, il paziente prendeva dronedarone, clonazepam, omeprazolo e metoprololo.
All’esame fisico, i segni vitali del paziente erano: pressione sanguigna, 162/109 mm Hg; frequenza cardiaca, 85 battiti/minuto e regolare; frequenza respiratoria, 18 respiri/minuto; e temperatura, 98.6°F. La saturazione di ossigeno era del 98% su aria ambiente. Il paziente non sembrava avere alcuna sofferenza acuta. L’esame oculare ha rivelato una pupilla sinistra dilatata di circa 5-6 mm e una pupilla destra di circa 3 mm. Entrambe le pupille hanno reagito alla luce e i muscoli extraoculari erano intatti. Il viso del paziente appariva simmetrico e aveva una sensazione intatta. Aveva un linguaggio normale, la lingua in linea mediana e una buona scrollata di spalle bilaterale. L’esame del collo ha rivelato un normale range di movimento con piena flessione, senza distensione della vena giugulare, linfoadenopatia o tiroide palpabile. Gli esami cardiovascolare, polmonare e addominale erano tutti normali. L’esame neurologico ha mostrato che il paziente era sveglio, vigile e orientato alla persona, al luogo e al tempo. Ha esibito una forza motoria di 5/5 in tutte e quattro le estremità, un’andatura normale e una normale performance dito-naso; i suoi riflessi erano 2+ e simmetrici.
Il medico di emergenza (EP) ha ordinato una TAC statica senza contrasto della testa, un emocromo completo (CBC) e un pannello metabolico di base (BMP). La TAC della testa è stata interpretata dal radiologo come “nessuna anomalia intracranica acuta”, e l’emocromo e il BMP erano normali. Poiché il medico legale era preoccupato per un aneurisma o una dissezione dell’arteria carotidea, ordinò una CTA della testa e del collo (figure 1 e 2). La CTA è stata letta come:
Sezione del segmento cervicale postbulbare dell’arteria carotide interna destra, che molto probabilmente si estende al segmento intracranico con stenosi critica alla giunzione del segmento cervicale alto e del segmento petroso prossimale. Circolazione di deflusso conservata per le arterie cerebrali anteriori e medie con robusta capacità di supporto collaterale nel contesto delle arterie comunicanti anteriori e posteriori brevettate.
In base al rapporto radiologico, il PE si è consultato con i servizi di chirurgia vascolare e ha ordinato uno studio Doppler delle ICA. Lo studio Doppler ha dimostrato “trombo arterioso nell’arteria carotide interna extracranica distale destra con emodinamica suggestiva di un’occlusione distale/ostruzione significativa”. Il paziente è stato iniziato con una flebo di eparina endovenosa e ricoverato in ospedale. Tre giorni dopo ha avuto un’improvvisa insorgenza di debolezza del braccio sinistro. Una CTA di emergenza della testa e del collo ha rivelato un’occlusione embolica del segmento M1 medio-distale dell’arteria cerebrale media destra. Il paziente è stato immediatamente valutato dalla radiologia interventistica per una possibile rimozione del coagulo; tuttavia, sulla base del suo rapido miglioramento neurologico, è stato invece trattato medicalmente con aspirina e clopidogrel e ha continuato a mostrare un significativo miglioramento neurologico. È stato dimesso a casa il giorno 8 dell’ospedale con entrambi gli agenti antipiastrinici con un deficit neurologico minimo.
Discussione
Anche se ICAD rappresenta solo l’1% al 2% di tutti gli ictus, è responsabile del 10% al 25% degli ictus in adulti giovani e di mezza età.1-3 Il picco di incidenza per ICAD è nella quinta decade, e colpisce uomini e donne allo stesso modo.4 La porzione extracranica dell’ICA è il vaso più comunemente colpito (>90%); le dissezioni della porzione intracranica sono associate a maggiori deficit neurologici e hanno una prognosi peggiore.2,5 L’ischemia cerebrale derivante da una dissezione dell’ICA extracranica può verificarsi da giorni a settimane dopo la comparsa di sintomi locali come dolore alla testa o al collo, sindrome di Horner, o tinnito.5