Linfoma non Hodgkin della sinovia scoperto nell'artroplastica totale del ginocchio: un caso di studio | BMC Research Notes

Una donna di 69 anni si è rivolta alla nostra clinica con dolore cronico al ginocchio sinistro. La sua deambulazione era limitata e si lamentava della rigidità dell’articolazione.

Anamnesi medica

Dopo un trauma sportivo di 40 anni fa, la paziente ha subito una meniscectomia laterale del ginocchio sinistro. Due parti di tessuto sciolto sono state rimosse; l’analisi istologica ha mostrato tessuto sinoviale con infiammazione cronica che potrebbe indicare un’artrite reumatoide (AR). Nei decenni successivi fu sottoposta a esami interni e reumatologici per dolori articolari multipli e debolezza generale del corpo. Furono diagnosticate un’osteoartrite articolare multipla e un’AR negativa al fattore reumatoide (RF). Nel 1997 è stata eseguita un’artroplastica totale del ginocchio sul lato destro. Nel 2006 il paziente ha consultato un reumatologo per stanchezza cronica, dolore al ginocchio sinistro, al gomito e ad entrambi i polsi e i piedi. Ulteriori indagini di laboratorio e radiografiche non hanno dato altra diagnosi che RA RF-negativa.

Esame

È stata vista una donna vitale con una normale funzione dell’anca. C’era una deformità in valgo correggibile della gamba sinistra con un leggero versamento del ginocchio e tenerezza alla palpazione dello spazio articolare laterale. Non è stata osservata alcuna infiammazione e il range di movimento era normale. Una radiografia convenzionale ha mostrato una grave osteoartrite laterale del ginocchio con perdita di altezza del piatto tibiale laterale (Figura 1A,B).

Chirurgia

Con il consenso informato del paziente abbiamo deciso di procedere ad una sostituzione totale del ginocchio. Intraoperativamente, il tessuto sinoviale vitreo pigmentato è stato visto nel tessuto sottocutaneo, che è stato resecato e inviato al dipartimento di patologia per ulteriori analisi. La sostituzione totale del ginocchio è stata eseguita senza complicazioni. Il paziente si è ripreso bene ed è stato dimesso cinque giorni dopo l’intervento.

Estologia

L’analisi immunoistologica del tessuto molle resecato ha mostrato una proliferazione linfoide a grandi cellule sotto la superficie del tessuto sinoviale con espressione dell’antigene delle cellule B CD-20 (Figura2A-C). Questo risultato corrisponde alla localizzazione di un NHL a cellule B, WHO 2008 classificato come linfoma diffuso a grandi cellule B non altrimenti specificato (DLBCL-NOS). Le linee guida dell’OMS suggeriscono di classificare in questa categoria un linfoma a cellule B negativo al virus di Epstein Bar che si sviluppa intorno alle articolazioni cronicamente infiammate in un paziente con RA, come nel presente caso.

Follow-up

Anamnesi ed esame fisico da parte di un oncologo non hanno rivelato alcun indizio di malignità. Ma una PET-CT ha mostrato linfonodi patologicamente ingrossati lungo l’aorta e i vasi iliaci e inguinali di sinistra. I polmoni e il fegato erano puliti nella scansione e una biopsia del midollo osseo non ha mostrato segni di attività tumorale. Il linfoma a cellule B è stato classificato al livello 2-E, la terapia è stata iniziata con la chemioterapia combinata con rituximab, ciclofosfamide, vincristina, doxorubicina e prednisone (R-CHOP) in sei dosi.

Mostrazioni ossee del NHL

Nel 5-25% dei pazienti con NHL, l’osso è coinvolto, a volte con conseguente dolore articolare. Quando questo è il sintomo principale, le tecniche di imaging possono sollevare il sospetto di una malignità. Anche le superfici ossee durante la chirurgia possono essere sospette. Una volta è stato riportato un NHL nella superficie di taglio del femore in un’artroplastica totale del ginocchio. Un’analisi di routine di 852 teste femorali recuperate nell’artroplastica dell’anca conferma la possibilità di un coinvolgimento osseo. In 14 teste femorali è stato rilevato un linfoma a cellule B di basso grado. La malattia sistemica è stata trovata solo in due di questi pazienti.

Si tratta di una manifestazione sinoviale di NHL

La diagnosi in questo caso si è basata sull’analisi del tessuto sinoviale. Questo ritrovamento coincidente è stato riportato due volte prima, anche se questo era in chirurgia del gomito e della spalla. In una panoramica della letteratura fino al 2006, sono stati presentati 13 casi di manifestazione sinoviale intra-articolare del NHL, di cui 11 casi riguardavano il ginocchio. Tutti i pazienti presentavano un’infiammazione dell’articolazione del ginocchio, a volte simulando clinicamente l’AR. Nella letteratura successiva sono stati descritti in modo eclatante altri due pazienti che hanno scoperto il NHL con l’artroscopia. Per entrambi i pazienti era prevista una meniscectomia parziale. Un paziente (51 anni) aveva una storia di gonartrite deformante, senza segni di infiammazione del ginocchio. L’altro paziente (31 anni) aveva un dolore e un gonfiore costante al ginocchio. Il tessuto sinoviale atipico ottenuto per via artroscopica sembrava essere un linfoma a cellule B in entrambi i casi.

Importante in questo case report è che i pazienti con RA attiva hanno un rischio aumentato di sviluppare un linfoma. Una recente revisione ha mostrato che i linfomi aggressivi a cellule B, in particolare il linfoma diffuso a grandi cellule B del caso in questione, sono più fortemente associati alle malattie reumatiche autoimmuni rispetto ai linfomi più indolenti. Anche se la presenza di NHL era meno associata all’AR che alla sindrome di Sjögren e al lupus eritematoso sistemico, un rischio 28 volte maggiore di NHL nei pazienti con AR è stato trovato quando esistevano gravi danni al ginocchio nell’anno precedente la diagnosi di linfoma. La maggior parte dei linfomi in questa popolazione sono linfomi diffusi a grandi cellule B, che formano un sottotipo aggressivo di NHL. Anche se con i nuovi metodi di trattamento la sopravvivenza è aumentata significativamente nell’ultimo decennio.

I principali meccanismi fisiopatologici dei LNH sono l’iperattività delle cellule B e l’infiammazione cronica. Tuttavia, i farmaci antinfiammatori non sono un’opzione di trattamento per il NHL. Probabilmente per il suo carattere maligno, il NHL sarà persistente ai farmaci antinfiammatori, anche in caso di coinvolgimento muscoloscheletrico. In relazione all’AR, la malattia reumatica stessa sembra avere un effetto maggiore sullo sviluppo del linfoma rispetto alla sua terapia. Dato che il paziente presentato aveva usato farmaci immunosoppressori (salazopirina e leflunomide) solo per due anni, ci si può aspettare che il contributo dei farmaci sia minimo. Una parte dei pazienti con un linfoma è infettata dal virus di Epstein-Barr (EBV). La presenza di EBV nel linfoma può avere conseguenze terapeutiche. Tuttavia, nel caso presentato non è stato trovato nessun RNA codificato da EBV con l’ibridazione in situ.

Linfoma non Hodgkin della sinovia scoperto nell’artroplastica totale del ginocchio: un caso di studio