Rinite allergica
Questa adolescente ha premuto il palmo destro contro la punta del naso (Figura, in alto), spingendolo verso la metà del viso in modo da comprimere il naso e forse allargare l’apertura esterna di ogni narice. Questa manovra non si limita ad asciugare le secrezioni nasali, cosa che sarebbe meglio fare, in assenza di tessuto o fazzoletto, con il dorso della manica o peggio ancora con la mano a coppa o l’uso a tenaglia di pollice e indice. Il gesto è chiamato saluto allergico per analogia con l’alzare la mano a metà del viso in un saluto militare, ed è un buon indicatore, anche se non patognomonico, della rinite allergica, che è confermata dall’anamnesi. Il saluto allevia il prurito nasale locale, può allontanare lo scarico, e può facilitare il passaggio dell’aria attraverso il naso.
Si osserva inoltre (Figura, in basso) una sottile piega allergica trasversale sul dorso del naso, un residuo di molti saluti precedenti. Lievi ma definiti scurimenti della pelle sotto ogni occhio costituiscono lievi lucidi allergici. Scrutando l’intera facies, non si nota alcun eczema visibile, nessun gonfiore locale distinguibile, anche sulle palpebre, né alcuna scarica oculare. Così, qualsiasi eczema atopico associato potrebbe essere rivelato solo dall’anamnesi personale o familiare, o da un esame più ampio della pelle, specialmente per la pelle secca nelle flessioni del gomito o del ginocchio. La comune associazione con l’asma giustifica l’esplorazione parallela e il monitoraggio nel tempo.
La vista frontale mostra un giovane dagli occhi luminosi senza edema delle palpebre, senza blefarocongiuntivite e senza chemiosi. La bocca è chiusa, quindi possiamo dedurre che respira col naso.
RINITE ALLERGICA: LUCIDI
La rinite allergica è associata ad altri due segni “allergici”: Gli shiners allergici perpetuano il vecchio termine gergale per un occhio nero, esso stesso un termine laico altamente descrittivo per l’ecchimosi periorbitale. Gli occhi neri sono più strettamente associati ad un trauma, tipicamente un pugno in faccia, ma hanno molte altre cause.1 Il valore predittivo di questo segno comune per la rinite allergica è discusso,2,3 il che ha senso in quanto la congestione venosa che lo sottende – forse insieme ad un pizzico di stimolazione dei melanociti – può risultare da qualsiasi processo infiammatorio nei tessuti perioculari, sia allergico che altro. Tuttavia, dato che la rinite allergica è il disturbo cronico più comune nei bambini, è spesso una deduzione sicura collegare questa caratteristica a una storia di “ripienezza” di lunga data e di scarico nasale chiaro. 4-8 L’edema delle palpebre inferiori spesso si accompagna ai brillantini allergici, ma l’edema locale senza decolorazione solleva altre diagnosi differenziali come la sindrome nefrosica, la dermatite da contatto e persino l’ormai rara trichinosi.7
I lustrini allergici richiedono tempo per svilupparsi e molto tempo per risolversi, anche se possono schiarirsi; non dovrebbero verificarsi nella rinite allergica stagionale non complicata.
RINITE ALLERGICA: CREASE
Le pieghe allergiche sono state descritte per la prima volta nel 1960.8 Consistono in linee trasversali scure o ipopigmentate che attraversano il dorso cartilagineo del naso, distinte dal momentaneo sbiancamento della stessa pelle che si verifica subito dopo un saluto allergico. Myers8 ha trovato che almeno 2 anni di saluti allergici ripetitivi erano il minimo associato a questo segno duraturo di breve lesione da schiacciamento ripetitivo della pelle nasale. La stessa piega può verificarsi dopo l’esposizione prenatale alla cocaina; ma le anomalie facciali e neurologiche sono così evidenti in quel contesto, e l’anamnesi di solito così palese, che è improbabile scambiarla per rinite allergica.9 L’unica altra fonte pubblicata di questo segno è la piega congenita del ponte nasale, che può ospitare un mimino di acne al suo interno10; altri “segni di piega nasale” si riferiscono alla columella inferiore.11
LITERATURA ESTREMAMENTE SCARSA
Molto è stato pubblicato sull’aspetto della mucosa nasale nella rinite allergica rispetto alla malattia virale rispetto alla rinite medicamentosa, ma la maggior parte dei clinici interpreterebbe il quadro complessivo e non prenderebbe questo aspetto come determinante da solo, considerando l’aspetto della mucosa nasale un segno clinico poco affidabile.
Al contrario, anche se la “triade allergica” di tibie allergiche, saluto allergico e piega allergica è familiare ai pediatri,4,7 allergologi e otorinolaringoiatri,4-8 gli internisti potrebbero non esserne a conoscenza – il co-autore di questo articolo ne è venuto a conoscenza 25 anni dopo la specializzazione. Una ricerca su PubMed nell’immenso database della US National Library of Medicine, utilizzando i termini, sia in forma singolare che plurale, “salute allergica O piega allergica O shiner allergico” ha prodotto solo 31 “hits” in totale.2,3,5-7,9-16 (Per dare un’idea di quanto siano pochi, abbiamo cercato sotto il nome di una delle neoplasie più rare, “hemangiopericytoma”, e abbiamo trovato 2769 hits!) Molti degli articoli nominati da questa ricerca si sono rivelati del tutto fuori tema, ad esempio, sui fattori scatenanti dell’allergia al pesce, senza alcuna menzione del naso o della regione oculare degli esseri umani. Alcuni altri si riferiscono minimamente; per esempio, una revisione del ruolo dei leucotrieni si limita a nominare i segni come risultati comuni nella rinite allergica, nella sezione delle conclusioni del suo abstract e non nel corpo dell’articolo.16 Forse questi segni costituiscono una “legge nera” così familiare per coloro che li vedono spesso, che hanno generato una discussione minima nelle riviste.
LE FACCE ADENOIDEE
Felicemente, questo adolescente è privo di qualsiasi traccia della “facies adenoidea” dell’ostruzione nasale cronica. Questa presenta una bocca spalancata a causa della respirazione orale, e palpebre cadenti che danno la giusta impressione di privazione del sonno legata alla scarsa qualità del sonno. Questa “costellazione adenoidea” è diventata una sorta di cliché visivo nel cinema, nell’arte popolare e nella letteratura, cosicché una volta consapevoli di essa, la si vede sempre più frequentemente, per fortuna nei materiali storici più spesso che in quelli contemporanei. L’allergia potrebbe portare ad una facies adenoidea attraverso un’ostruzione nasale cronica; tuttavia, questo avviene più comunemente con un’iperplasia adenoidea. L’elemento chiave è l’ostruzione nasale che costringe a respirare con la bocca.
Due descrizioni classiche giustificano la ristampa: In primo luogo, come veniva visto questo aspetto nel 1894: “Masse adenoidi delle dimensioni di semi di miglio si incontrano nella volta della faringe. . . In un caso caratteristico l’aspetto di un bambino che soffre di adenoidi è particolare: l’espressione è vacua, la bocca semiaperta, il viso allungato e il naso stretto. C’è una respirazione rumorosa, e di solito una certa compromissione dell’udito “17; questa potrebbe anche essere stata una prima descrizione dell’associazione della malattia adenoidea con l’otite media con effusione.
Seconda e altrettanto crudele, da un altrimenti brillante libro di testo del 1960 di Kampmeier18: “La facies adenoidea, vista soprattutto nei bambini, è caratterizzata da una faccia sottile, naso schiacciato, palato molto arcuato, spesso un mento rientrante, respirazione a bocca aperta, e spesso un’espressione stupida. Le anomalie risultano dalla respirazione attraverso la bocca a causa dell’ostruzione nasale”. Un po’ più tardi aggiunge: “Il bambino che ha un’ostruzione dovuta alle adenoidi ingrossate e deve quindi respirare con la bocca… passaggi nasali molto piccoli.”
Parte dell’utilità di rivedere queste descrizioni è la rassicurazione che i nostri progressi di solito prevengono un tale stadio, anche se un sottoinsieme di casi di rinite allergica forniscono grandi sfide terapeutiche. Siamo diventati più gentili: sarebbe intollerabile per qualsiasi clinico contemporaneo descrivere una condizione medica come la produzione di un’espressione facciale “stupida”. Tuttavia, nel 1960 l’apnea ostruttiva del sonno pediatrica non era riconosciuta; quella di Kampmeier potrebbe essere stata una prima descrizione del deterioramento cognitivo associato all’apnea ostruttiva del sonno secondaria all’ipertrofia adenotonsillare.
MISURE TERAPEUTICHE PIÙ RECENTI
Una discussione delle misure topiche e sistemiche, compresi i corticosteroidi nasali e i più recenti antistaminici,19 supera lo scopo di questa rubrica. Tuttavia, alcuni domini promettenti meritano una breve menzione, per esempio, un’ipotesi sorprendente è che una proteina importante del latte, la beta-casomorfina-7, possa entrare nel flusso sanguigno e stimolare la produzione eccessiva di muco delle ghiandole respiratorie in un’area di danno preesistente.20 Sebbene ci sia stata controversia su questo argomento per decenni, clinicamente alcuni bambini e anche adulti rispondono in modo drammatico a una rigorosa dieta di eliminazione dei latticini e del cioccolato per 4 settimane. Si noti che il nostro caso indice era migliorato con una rigorosa dieta priva di latticini e presentava un peggioramento di tutti i sintomi quando consumava latticini.
La desensibilizzazione con gocce sublinguali è già in uso diffuso in Europa e sembra aumentare il beneficio sintomatico con proprietà modificanti la malattia per la rinite allergica e l’asma.21 Tre iniezioni di allergene nei linfonodi inguinali sembrano ottenere almeno la stessa desensibilizzazione di 54 (!) iniezioni sottocutanee.22 Infine, negli adulti la chirurgia dei turbinati può migliorare il controllo dei sintomi in molti casi altrimenti refrattari.23
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