Trismo

Definizione/Descrizione

Il trisma comunemente chiamato “lock jaw”, è una condizione medica in cui il normale movimento della mandibola (mascella) è ridotto come risultato di uno spasmo tetanico sostenuto dei muscoli masticatori mediato dal nervo trigemino. Quindi interferisce con l’alimentazione del paziente, il normale linguaggio, la deglutizione, l’igiene orale e in alcuni casi aumenta il rischio di aspirazione. I casi di trisma possono essere temporanei (in genere si risolvono dopo due settimane) o permanenti, e la maggior parte ricade nel primo caso.

La gamma normale di apertura della bocca o apertura intercisale massima (MIO) varia da un individuo all’altro, con i maschi che hanno un’apertura maggiore rispetto alle femmine. Di solito è compreso tra 40-60mm, alcuni autori tuttavia insistono su 35mm di margine inferiore. Questa gamma corrisponde spesso a due-tre dita di larghezza quando inserita lateralmente. Il movimento laterale è di 8-12mm.

Anatomia rilevante/Processo patologico

Perché l’apertura della bocca avvenga, è necessaria una funzione coordinata di un’attività neurale sensoriale e motoria intatta e anche un normale apparato muscolare e l’anatomia dell’ATM. Ci sono due gruppi primari di muscoli che determinano il movimento mandibolare (mascella): il temporale, il massetere e lo pterigoide mediale, responsabili dell’elevazione mandibolare (chiusura della bocca). Mentre lo pterigoideo laterale si inserisce nel disco articolare così come il collo del condilo. Pertanto, è principalmente responsabile della depressione (apertura della bocca) della mandibola e della coordinazione del rapporto disco-condilo durante la funzione. L’apertura è assistita dai muscoli miloioideo, ventre anteriore del digastrico, genioioioideo e infraioideo ed eventualmente dal ventre posteriore del digastrico. Tutti i muscoli della masticazione hanno alimentazione motoria e sensoriale afferente dalla divisione mandibolare del nervo trigemino, tranne i muscoli infraioidei che sono alimentati da rami dell’ansacervicale. I muscoli di chiusura sono circa 10 volte più potenti dei muscoli di apertura e sono costituiti da fibre a contrazione lenta. Questo fatto è utile nella pianificazione dell’esercizio per i pazienti affetti da trisma.

I muscoli masticatori agiscono in antagonismo, poiché la stimolazione neurogenica di un gruppo provoca l’inibizione neurale riflessa dell’altro. Nel trisma, mentre l’insulto incitante può essere unilaterale, il riflesso attivato è bilaterale.

Epidemiologia

La prevalenza del trisma varia ampiamente, in parte perché non sono stati stabiliti criteri chiari dai vari autori sull’argomento. Alcuni considerano l’apertura normale della mascella come superiore a 30-40 mm. Il trisma è stato anche definito come un’apertura della bocca inferiore a 40 mm; altri lo hanno definito come un’apertura da 15 a 30 mm, o anche inferiore a 20 mm. Inoltre, altri autori hanno classificato il trisma in base alla valutazione visiva dell’apertura della bocca (leggera/moderata/grave o gradi da 1 a 3, sempre corrispondenti all’apertura della bocca). La sua incidenza varia notevolmente, ovunque dal 5% al 38% e dipende dall’eziologia scatenante. Si dice che aumenti nei pazienti irradiati, nelle diagnosi di cancro alla testa e al collo, nella sindrome da micrognazia congenita e raramente in condizioni comuni come la faringite.

Eziologia

Il trisma ha una serie di cause potenziali che sono singole e vanno da quelle semplici e non progressive a quelle complesse e potenzialmente pericolose per la vita. Queste cause sono disturbi congeniti, infezioni, traumi, iatrogeni, neoplasie, radioterapia, disturbi temporomandibolari, farmaci, cause psicogene e varie.

• Disturbi congeniti: Alcuni disturbi congeniti come l’ipertrofia del processo coronoideo che causa l’interferenza del coronoide contro il margine anteromediale dell’arco zigomatico sono stati associati al trisma. Altre condizioni congenite includono la sindrome di Pierre-Robin e la sindrome Trismo-pseudo-camptodattilia.

• Infezioni: Un sintomo classico delle infezioni dello spazio masticatorio è il trisma. Le infezioni che causano il trisma possono essere di natura odontogena o non odontogena. Le infezioni odontogene includono le infezioni pulpari, le infezioni parodontali e le infezioni pericoronali. Mentre gli esempi di infezione non odontogena includono tonsillite, tetano, meningite, ascesso parotideo e ascesso cerebrale.
• Trauma: Questi includono frattura o dislocazione dell’arco zigomatico, emartrosi/ematoma, contusione dell’articolazione temporomandibolare (ATM), isole ossee intra articolari/corpi estranei, menisco dislocato, lesione diretta dei muscoli della masticazione.
• Iatrogeno: infiammazione correlata all’estrazione del 3° molare, procedura imprecisa di iniezione del blocco nervoso, perforazione del muscolo pterigoideo mediale o dei vasi, radioterapia per il cancro della testa e del collo, possono tutti portare al trisma.
• Neoplasia: Il trisma è una complicazione comune dell’oncologia. Soprattutto tutti i tumori maligni che coinvolgono la mandibola, i muscoli della masticazione e le strutture associate possono causare la limitazione del movimento mandibolare. Inoltre, i tumori primari o le malattie neoplastiche che si verificano in molte parti del corpo potrebbero metastatizzare alla regione epifaringea, alla ghiandola parotide, alla mandibola o all’articolazione temporomandibolare il cui segno clinico può essere il trisma.
• Radioterapia: Un noto effetto significativo della radioterapia nella regione della testa e del collo è il trisma. Questo si verifica spesso quando c’è un coinvolgimento dei muscoli pterigoidei mediali durante il trattamento. Generalmente quando i muscoli della masticazione si trovano nel campo di radiazione, si verifica una fibrosi che può portare al trisma. Questo risultato è stato attribuito all’ischemia causata dall’endarterite obliterante.
• Disturbi temporomandibolari: Disturbi che coinvolgono l’articolazione temporomandibolare (ATM) possono portare al trisma. Questi disturbi si dividono in intra articolari o extra articolari. Le cause intra articolari includono l’anchilosi fibrosa, il fenomeno del disco ancorato, lo spostamento anteriore bilaterale del disco senza riduzione, l’artrite e l’ipoplasia condilare unilaterale. L’extra articolare copre tutte le cause miofasciali.
• Farmaci: È stato dimostrato che il trisma è un effetto secondario di alcuni farmaci. Questi farmaci includono la succinilcolina, le fenotiazine e gli antidepressivi triciclici che sono i più comuni. Altri che hanno lo stesso effetto includono metaclopramide e fenotiazine. Anche l’avvelenamento da stricnina è una possibile causa di trisma.
• Psicogeno: L’isteria è una causa di trisma. Tuttavia la diagnosi di questa condizione deve prima escludere altre cause seguite da una valutazione psichiatrica. L’elettromiografia è un ulteriore test utile nella diagnosi del trisma isterico.
• Varie: Il trisma è stato descritto anche in associazione con la sclerosi multipla, la paralisi pseudobulbare, il lupus eritematoso, la sclerodermia, le deformità acquisite come le ustioni e la deformità da flessione del collo.

Caratteristiche/caratteristiche cliniche

Il segno clinico dipende principalmente dalla causa del trisma. Tuttavia mostrano alcune caratteristiche comuni. Queste includono:

• Apertura limitata della bocca, impedendo alle 2-3 dita posizionate una accanto all’altra di inserirsi nello spazio intercisale come si vede nei soggetti normali. L’incapacità di eseguire movimenti laterali della mandibola indica spesso il trisma dovuto all’anchilosi ossea dell’ATM
• Dolore durante l’apertura forzata della bocca. La palpazione dei muscoli masticatori colpiti nella fase acuta provoca anche dolore.
• Deviazione della mandibola verso il lato interessato come risultato di muscoli che non funzionano correttamente a causa di spasmi.
• Sensazione di tensione muscolare, crampi o rigidità
• Gonfiore facciale diffuso e febbre quando associato a infezioni.
• Disturbi del linguaggio spesso indicati come “voce da patata bollente”.
• Impedisce l’assunzione orale, la masticazione e la nutrizione con conseguente perdita di peso. La perdita di peso può anche essere associata a cause neoplastiche.
• Scarsa igiene orale
• Aspirazione
• Difficoltà di respirazione

La diagnosi di trisma è clinica.

• Storia: In primo luogo, viene condotta un’anamnesi approfondita per accertare la causa e la durata del trisma.
• 

  Larghezza di 3 dita

  Misurazione: L’apertura attiva e passiva della bocca è misurata dall’incisivo superiore all’incisivo inferiore. Nei pazienti endentuli, la misura è dalla cresta alveolare dell’incisivo mascellare/mandibolare edentulo al lato opposto. Il trisma è diagnosticato quando l’apertura della bocca è inferiore a 35 mm. Le misure sono anche prese per i movimenti laterali (normale = 8-12mm), la protrusione (normale = 10-11mm) e la retrazione (normale = 0-1mm). Queste misure sono determinate usando il test delle 3 dita, un calibro di Boley o la scala del produttore come Dynasplint e Théabite.

• La mobilità del collo viene controllata per escludere un accorciamento dei muscoli del collo, specialmente i flessori.
• Palpare il muscolo masticatorio per verificare la presenza di tenerezza. Palpare anche l’articolazione inserendo l’indice nell’orecchio del paziente e chiedere al paziente di aprire la bocca. Questo serve a determinare se c’è movimento disponibile nell’ATM.
• Gli strumenti di imaging possono essere utili per determinare l’eziologia e determinare il coinvolgimento articolare dell’ATM. La tomografia computerizzata può essere utile per identificare eziologie traumatiche tra cui ematomi o fratture facciali e mandibolari quando sospettate. La risonanza magnetica può anche essere utile per identificare lesioni che occupano spazio o anomalie nelle strutture faringee o orali.

Misure di risultato

• Questionario di compromissione della funzione mandibolare (MFIQ).

Gestione

La gestione del trisma dipende spesso dal fattore che lo causa. Se il trisma è dovuto alla fibrosi dei tessuti o alla formazione di cicatrici immature, la fisioterapia e gli apparecchi possono essere d’aiuto. Se il trisma è dovuto ad un’anchilosi dell’ATM o a patologie intra-articolari che causano la formazione di tessuto fibroso denso, può richiedere una gestione chirurgica.

• Gestione medica conservativa per il trisma acuto

1. Calore – posizionamento di asciugamani caldi umidi sull’area interessata per 10-20min/h.

2. Terapia analgesica – L’aspirina è la più comune. Quando il disagio è esteso, può essere indicato un analgesico narcotico.

3. Dieta morbida.

4. Rilassanti muscolari – In spasmi muscolari masticatori estesi, possono essere indicate le benzodiazepine 2.5-5mg 3 volte al giorno.

5. Gli antibiotici sono indicati solo se il trisma è stato attribuito a un’infezione.

• Gestione chirurgica

L’intervento chirurgico è spesso indicato quando la causa del trisma è il risultato di patologie intra-articolari che coinvolgono l’articolazione temperomandibolare. Interferenze ossee da processi stiloidei o coronoidei, la presenza di un corpo estraneo possono richiedere un intervento chirurgico. Se il trisma è causato da una densa formazione di bande fibrotiche nella sottomucosa, la lisi di queste bande viene fatta con il laser. La miotomia del muscolo massetere aiuta in certi casi.

• Gestione della terapia fisica

Quando la causa del trisma è di origine extra articolare, si raccomanda di iniziare la fisioterapia dopo la cessazione della fase acuta.

Obiettivo

1. Riduzione dell’edema

2. Ammorbidire e provocare lo stiramento del tessuto cicatriziale

3. Aumentare la gamma dei movimenti articolari

4. Aumentare la forza dei muscoli della masticazione.

Calore: Una modalità che emette calore, come gli ultrasuoni, è comunemente usata come complemento agli esercizi di stretching che coinvolgono i muscoli della masticazione. Questo per provocare un aumento dell’estensibilità del tessuto collagene, una diminuzione della rigidità dell’articolazione e per alleviare il dolore e lo spasmo muscolare. Il calore è anche noto per aumentare il flusso, lavando così via gli essudati e riducendo l’edema dei muscoli della masticazione.

Massaggio: Questo porta ad un aumento del flusso sanguigno, aiuta anche il rilassamento dei muscoli della masticazione.

Esercizio: Esercizi attivi e passivi di stretching/potenziamento dei muscoli della masticazione sono stati raccomandati da vari autori nel trattamento del trisma. In quanto lavorano per allungare il tessuto cicatriziale, rilassare i muscoli che sono in spasmo e aumentare la forza muscolare, portando ad un aumento del range di movimento dell’ATM.

Gomme da masticare senza zucchero: Questo è un altro mezzo per fornire il movimento laterale dell’ATM.

Dispositivi per il trisma: Insieme alla fisioterapia, sono dispositivi progettati per la riabilitazione del movimento della mandibola. I dispositivi si dividono in dispositivi attivati esternamente e dispositivi attivati internamente. I dispositivi attivati esternamente causano uno stiramento forzato dei muscoli elevatori, premendo la mandibola. Mentre il dispositivo attivato internamente allunga i muscoli elevatori interessati e altri tessuti che limitano l’apertura mandibolare.

• Dispositivi attivati esternamente

1. Apribocca gonfiabile
2. Apribocca dinamico
3. Vite conica filettata
4. Apribocca a conchiglia
5. Vite-Gag di tipo a vite
6. Lame della lingua
7. Dita
8. Sistema di riabilitazione del movimento della mascella Therabite.

• Dispositivi ad attivazione interna

1. Lame della lingua
2. Cilindro conico in plastica.

Gestione della fisioterapia post-operatoria

La fisioterapia post-operatoria è altamente raccomandata per mantenere l’apertura della bocca ottenuta intra-Op, prevenire la contrattura della cicatrice e la recidiva del trisma. Allevi F, et al hanno condotto uno studio comparativo su due casi di pseudoankylosis post-traumatica della mandibola trattati con coronoidectomia bilaterale e fisioterapia post-operatoria. Dopo un anno di follow-up, il caso A non ha mostrato alcuna ricaduta, mentre il caso B ha avuto una ricaduta che è stata attribuita al mancato rispetto degli esercizi prescritti.

Un consenso sulla tempistica (quante volte al giorno e per quanto tempo) della fisioterapia non è stato raggiunto dai diversi autori. Alcuni autori propongono che la fisioterapia post operatoria dovrebbe iniziare pochi giorni dopo l’intervento, in quanto ciò ridurrà le possibilità di formazione di tessuto cicatriziale. Tuttavia, il dolore intenso rimane un deterrente comune per la conformità del paziente alla fisioterapia post operatoria immediata. È stato raccomandato di tenere i pazienti sotto una forte copertura analgesica.

Il nervo facciale può essere colpito dopo l’intervento chirurgico, soprattutto quando viene praticata un’incisione periauricolare. Comunemente l’aggressione provoca neuroprassia, che può essere gestita con esercizi facciali e stimolazione elettrica.

Prognosi

La forma temporale del trisma, che è più comune, ha dimostrato di essere autolimitante e transitoria, risolvendosi tipicamente entro 2 settimane. Nei casi più complessi di trismo come l’anchilosi dell’ATM, il fattore critico di successo del trattamento è la diagnosi precoce, il corretto approccio chirurgico, l’attuazione di un programma intensivo di fisioterapia e una buona condotta post-operatoria.

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