Achillespeesherstel

Description

De achillespees verbindt de kuitspieren met de calcaneus (hielbeen) en is een van de belangrijke pezen in het menselijk lichaam. De belangrijkste functie van de achillespees is de plantaire flexie van de voet. Veel voorkomende pathologieën zijn: tendinopathie, scheur of ruptuur. Voorbeelden van letselmechanismen bij ruptuur zijn: vallen van een hoogte, krachtige plantairflexie van de enkel (zoals bij springen met gestrekte knie), of de voet gebruiken om een val te breken als men struikelt. Klinisch presenteren ze zich met een palpabele opening bij palpatie, verhoogde passieve dorsiflexie, gebrek aan hielheffing en een positieve Thompson Test. Een achillespeesruptuur wordt ofwel conservatief behandeld met gips, ofwel operatief met een achillespeesreparatie.

Voor meer details over achillespeesruptuur, bezoek deze pagina.

Conservatieve vs Chirurgische interventie

Er is in de literatuur veel discussie over de behandeling van een achillespeesruptuur, waarbij de twee opties bestaan uit een conservatieve of chirurgische aanpak. Vele studies hebben aangetoond dat het herruptiepercentage hoger is bij niet-operatief beheer. Recentere studies hebben gelijkwaardige of betere percentages van herruptie aangetoond in vergelijking met een chirurgische ingreep. Veel mensen worden echter nog steeds behandeld met een chirurgische ingreep en fysiotherapeuten zullen hen blijven zien voor postoperatieve revalidatie in hun klinieken.

Bezoek de achillespeesruptuur pagina voor informatie over conservatieve behandeling.

Pre-op

Vóór de operatie moeten algemene oedeemreducerende interventies worden toegepast (Rust, IJs, Compressie, Elevatie). De operatie vindt idealiter plaats binnen een week na de ruptuur.

Beschrijving operatie

Voor deze operatie bestaan vele technieken, waaronder transversale, mediale en longitudinale incisies. De enkel wordt in de neutrale positie geplaatst en de afgescheurde uiteinden van de pees worden aan elkaar gehecht. De chirurg zal dan de enkel door een volledige range of motion halen om de integriteit van de reparatie te bekijken. Er wordt vaak gips aangebracht, waarbij de operatietechniek bepaalt hoe lang het gips blijft zitten. Veel chirurgen richten zich nu op een vroege gewichtsbelasting en passieve beweging om de genezing van de pees te verbeteren. Bij een nieuwe minimaal-invasieve techniek wordt gebruik gemaakt van de peroneus brevis via twee para-midline incisies. De techniek houdt naar verluidt de integriteit van de huid intact op de plaats die het meest vatbaar is voor afbraak bij een verticale incisie, open reconstructie. In een andere studie wordt een percutane herstelling aanbevolen bij recreatieve atleten en bij patiënten die zich zorgen maken over de cosmesis, en een open herstelling voor alle atleten van hoog kaliber die zich geen kans op een herniatie kunnen veroorloven.”

Post-Op

Erg vroege mobilisatie na achillespeesherstel is gerapporteerd gunstig te zijn in termen van postoperatief herstel en verbeterde peesvasculariteit. Ondanks de toenemende steun voor versnelde revalidatie, is er nog steeds geen consensus over het meest geschikte protocol. Er zijn protocollen ontwikkeld door Brumann et al en Braunstein et al

Zie de volgende kliniekprotocollen:

• Fowler Kennedy
• Indiana Total Therapy
• Ballart orthopaedics

Dutton beschrijft drie fasen van postoperatieve revalidatie na achillespeesherstel.

Fase I

Fase I duurt doorgaans drie weken.

De doelen van deze fase zijn als volgt:

• Beheersing van oedeem en bescherming van de reparatieplaats
• Minder littekenadhesie en nadelige effecten van immobilisatie
• Groeien naar volledige gewichtsbelasting zoals getolereerd/geïndiceerd
• Pijn 5/10 of minder, kracht 4/5 alle spieren van de onderste extremiteit behalve plantairflexoren

Phase I interventies omvatten:

• Modaliteiten voor pijn en oedeem
• Stretchen van grote onderste extremiteit spiergroepen, gastrocnemius/soleus toegevoegd in week 3
• AROM: plantaire en dorsiflexie 3×5; 3 keer per dag; voeg inversie en eversie toe in week 2
• Voet/enkel isometrie in week 2; bandoefeningen week 3
• Proprioceptieve training voor onderste extremiteiten; loopscholing
• cardiovasculaire oefeningen voor de bovenste ledematen
• gewrichtsmobilisatie en wekedelenwerk, zoals aangegeven

Fase II

Fase II duurt meestal van week 4 tot 6 na de operatie.

De doelen voor deze fase zijn als volgt:

• Genormaliseerd looppatroon
• Volledige ROM van de enkel
• 5/5 kracht van de onderste extremiteit
• Terugkeer naar volledige ADL-mogelijkheden
• Pijn gemeld als <2/10
• Proprioceptieve reacties gelijk aan niet-chirurgische zijde

chirurgische zijde

Phase II interventies omvatten:

• Enkel flexibiliteit bij verschillende kniehoeken
• Progressieve gesloten kinetische keten versterking onderste extremiteit
• Cardiovasculaire progressie
• Proprioceptieve training op verschillende ondergronden
• Manuele weerbare oefeningen en gewrichtsmobilisatie, zoals aangegeven

Fase III

Fase III duurt meestal van postoperatieve week 6-15.

De doelen voor deze fase zijn als volgt:

• beginnen met hardloopprogramma
• verbeteren evenwicht en coördinatie
• verhogen snelheid van activiteit
• terugkeren naar sport

Phase III interventies omvatten:

• Progressieve enkel- en onderste extremiteitversterking
• Behendigheidsoefeningen
• Dubbele hielverhoging/-daling progressief naar enkelbeen hielverhoging met verschillende snelheden

Een recente systematische review door Brumann en collega’s (2014) identificeerde het meest up-to-date revalidatieprotocol voor een achillespeesherstel. Zij vatten hun bevindingen samen met de volgende richtlijnen;

Week 0 – 2

• Nil ankle RoM
• Orthese gefixeerd op 30° van PF
• Progress to full weight bearing (FWB)

Week 3 – 6

• FWB
• Active ankle RoM 0-.30°
• Orthese beperkt tot plantaire graad (0° DF) tot 30° PF

Week 7+

• Volledige RoM
• Geen orthese

1. 1.0 1.1 Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM, Cohen BE, Femino JE, Giza E, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 2010;92(14):2466-8.
2. Gulati V, Jaggard M, Al-Nammari SS, Uzoigwe C, Gulati P, Ismail N, Gibbons C, Gupte C. Management of achilles tendon injury: a current concepts systematic review. Wereldtijdschrift voor orthopedie. 2015 May 18;6(4):380.
3. Willits K, Amendola A, Bryant D, Mohtadi NG, Giffin JR, Fowler P, Kean CO, Kirkley A. Operatieve versus niet-operatieve behandeling van acute achillespeesrupturen: een multicenter gerandomiseerde trial met gebruik van versnelde functionele revalidatie. JBJS. 2010 Dec 1;92(17):2767-75.
4. 4.0 4.1 Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. New York, NY:McGraw-Hill:2004.
5. Carmont MR, Maffulli N. Less invasive Achilles tendon reconstruction. BMC Musc Dis. 2007:8(100).
6. Bradley JP, Tibone JE. Percutane en open chirurgische reparaties van achillespeesrupturen: Een vergelijkende studie. AJSM. 1990;18:188-195.
7. Brumann, M., Baumbach, S. F., Mutschler, W., & Polzer, H. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture-Development of an evidence-based treatment protocol. Injury. 2014
8. Braunstein M, Baumbach SF, Boecker W, Carmont MR, Polzer H. Ontwikkeling van een versneld functioneel revalidatieprotocol na minimaal invasieve achillespeesreparatie. Kniechirurgie, Sporttraumatologie, Arthroscopie. 2015:1-8.
9. Brumann, M., Baumbach, S. F., Mutschler, W., & Polzer, H. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture-Development of an evidence-based treatment protocol. Injury. 2014

10. Khan, Riaz JK, et al. “Behandeling van acute achillespeesrupturen: een meta-analyse van gerandomiseerde, gecontroleerde trials.” JBJS 87.10 (2005): 2202-2210. (Niveau 1A)

11. Olsson, Nicklas, et al. “Stabiel chirurgisch herstel met versnelde revalidatie versus niet-chirurgische behandeling voor acute achillespeesrupturen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie.” The American journal of sports medicine 41.12 (2013): 2867-2876 (Level 1B)

12. Huang, Jiazhang, et al. “Revalidatieregime na chirurgische behandeling van acute achillespeesrupturen: een systematische review met meta-analyse.” The American journal of sports medicine43.4 (2015): 1008-1016. (Niveau 1A)

13. Kearney, Rebecca S., et al. “A systematic review of early rehabilitation methods following a rupture of the Achilles tendon.” Fysiotherapie 98.1 (2012): 24-32. (Niveau 1A)

14. Kangas, Jarmo, et al. “Vroege functionele behandeling versus vroege immobilisatie bij spanning van de musculotendineuze eenheid na achillesruptuurreparatie: een prospectieve, gerandomiseerde, klinische studie.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery 54.6 (2003): 1171-1180. (Niveau 2B)