Benzodiazepinen in de pijnpraktijk: Necessary But Troubling
Editor’s Memo from May 2014
Ik moet nog een pijnbehandelaar vinden die het echt leuk vindt om benzodiazepines voor te schrijven. In zo’n beetje elke richtlijn of protocol waarin opioïden worden voorgeschreven, staat altijd het advies om opioïden en benzodiazepinen niet te combineren. Geen wonder. Vrijwel elke overdosis opioïden gaat gepaard met de toevoeging van een of meer benzodiazepinen.
Wilden we niet dat we het gebruik van deze combinatie konden vermijden? Niemand praat er graag over, maar we deinzen allemaal terug voor een benzodiazepine als de patiënt niet kan slapen, zelfs niet met melatonine of zolpidem (Ambien), of als de spieren blijven verkrampen ondanks behandeling met baclofen en tizanidine.
Ondanks alle waarschuwingen en een lange zoektocht naar niet-benzodiazepinemogelijkheden, waaronder antidepressiva, neuropathische middelen, spierverslappers en sedativa, blijft het gebruik van benzodiazepinen als sedativa/anxiolytica voor het centrale zenuwstelsel toenemen onder pijnpatiënten. Uit een recente studie, gepresenteerd op de jaarvergadering van de American Academy of Pain Medicine in Phoenix, blijkt dat het gelijktijdig voorschrijven van benzodiazepinen en opioïden sinds 2002 met ongeveer 12% per jaar is toegenomen.1 Ik kan me de laatste keer dat een pijnpatiënt die niet een of meer benzodiazepinen gebruikte naar me werd doorverwezen, niet herinneren.
Het is duidelijk dat het gebruik van benzodiazepinen onder pijnpatiënten nog wel even kan aanhouden. Maar waarom pijnpatiënten er massaal naar grijpen, is niet duidelijk. Benzodiazepinen hebben zeker de tand des tijds doorstaan. Chloordiazepoxide (Librium) en diazepam (Valium) kwamen in het begin van de jaren zestig op de markt. Vandaag de dag zijn er minstens 12 benzodiazepines klinisch in gebruik – alprazolam, chloordiazepoxide, clonazepam, clorazepaat, diazepam, lorazepam, oxazepam en de voorgeschreven benzodiazepines die door de FDA zijn goedgekeurd voor slaapstoornissen – estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, en triazolam.
De ontdekking van de benzodiazepine-receptoren geeft ons een aanwijzing voor hun populariteit. Aangenomen wordt dat deze verbindingen de synaptische transmissie van de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) efficiënter maken door in te werken op de receptoren ervan. Benzodiazepinen binden zich aan een specifieke plaats op het GABA-benzodiazepine-receptorcomplex.
Sommige auteurs hebben gepostuleerd waarom benzodiazepinen zo populair zijn bij pijnpatiënten. Angst kan de onaangenaamheid van pijn verhogen of het kan de spierspanning en sympathische uitstroom verhogen.2 Persoonlijk geloof ik dat de hyperarousal van het autonome, sympathische zenuwstelsel, die optreedt bij centralisatie van pijn en centrale sensitisatie, een belangrijke factor is in de wens van pijnpatiënten om benzodiazepinen te gebruiken. Bij sympatische hyperarousal beschrijven patiënten vaak een gevoel van tremor, “loskomen”, onvermogen om zich te concentreren, migrerende pijnbewegingen, en slapeloosheid. Al met al beschrijven patiënten een dysfoor gevoel dat alleen goed reageert op benzodiazepines.
De dosering benzodiazepine die sommige pijnpatiënten kunnen innemen en blijven functioneren is opmerkelijk. Patiënten kunnen een bloedspiegel van benzodiazepinen van enkele honderden nanogrammen per ml hebben en niet verdoofd zijn. De boodschap hier is dat sommige patiënten extreem tolerant worden voor het sederende effect van benzodiazepinen en goed functioneren bij een zeer hoge dosering, zelfs bij gelijktijdig gebruik van opioïden.
Waar gaan we nu heen?
In de eerste plaats moet algemeen worden erkend dat de hyperarousal van het autonome sympathische zenuwstelsel bij sommige gecentraliseerde pijnpatiënten zo ernstig is dat patiënten herhaaldelijk zullen vragen om te worden behandeld met benzodiazepinen omdat deze middelen in het verleden hebben geholpen bij het beheersen van hun symptomen. In andere gevallen kan de arts na beoordeling van de patiënt voorstellen om een benzodiazepine toe te voegen. Artsen moeten het uiterlijk, de alertheid en het niveau van functioneren beschrijven van patiënten die benzodiazepinen voorgeschreven krijgen. Omdat benzodiazepinen kunnen worden misbruikt, is het standaard dat patiënten een drugstest in de urine moeten ondergaan. Patiënten die opioïden gebruiken zouden dit een paar keer per jaar moeten doen, plus wanneer er een probleem is. Een bloedtest om de bloedspiegels vast te stellen kan worden gedaan om, in gevallen van hoge doseringen, aan te tonen dat hij/zij tolerant is voor het kalmerende effect van een benzodiazepine.
Het beste wat we misschien kunnen doen is ophouden met deze kwestie onder het tapijt te vegen. Laten we het feit accepteren dat benzodiazepinen al heel lang bestaan en kennelijk gunstig zijn voor het welzijn en de pijnbestrijding van veel patiënten – betere slaap, minder stress/angst, enz. Het is van cruciaal belang dat artsen hun patiënten adviseren over het juiste gebruik van hun medicatie om problemen met de combinatie van medicatie te voorkomen, bijvoorbeeld oversedatie en ademhalingsdepressie. In plaats van benzodiazepinen te veroordelen, is er behoefte aan praktische protocollen en richtlijnen over hoe ze veilig en doeltreffender kunnen worden gebruikt.